治慢性胃病 補(bǔ)虛通滯 以潤為降

王叔文

治慢性胃病 補(bǔ)虛通滯 以潤為降
□ 劉長江 許永攀 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 沈舒文名醫(yī)工作室
    •滯損交夾是慢性胃病具有共性的核心病機(jī)。故治療理虛滋胃補(bǔ)脾氣；開痞除滿調(diào)氣機(jī)。

    •沈舒文治胃病養(yǎng)陰重于補(bǔ)氣，胃病雖脾與胃同時(shí)受病，然陽明胃腑陽氣隆盛，邪滯于胃最易化熱，化熱則傷陰，胃陰虛多于脾氣虛，用藥以潤為降。

    對慢性胃病如慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變、消化性潰瘍乃至胃癌早期，沈舒文教授認(rèn)為疾病遷延不愈，久病必虛，但虛中常兼滯，進(jìn)而認(rèn)為，滯損交夾是慢性胃病具有共性的核心病機(jī)。在疾病的進(jìn)展中，因虛而滯，因滯而虛，虛滯因果相關(guān)聯(lián)。若以正邪辨病態(tài)，疾病常處于正虛與邪滯交錯(cuò)的證候狀態(tài)，且虛與滯變動(dòng)于彼此的盛衰變化中；若以標(biāo)本辨虛與滯，虛為本，滯為標(biāo)。虛以氣陰兩虛者多；滯有氣、濕、食、絡(luò)之別，且多呈兼夾之勢。

    根據(jù)清代醫(yī)家薛生白“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”（《濕熱病篇》）之論，沈舒文認(rèn)為，胃病者，其虛多在脾，其滯多在胃。辨虛損，要區(qū)別氣虛與陰虛；辨其滯，先辨析滯與虛的相關(guān)性。氣虛病多偏于脾，脾氣虛運(yùn)化有所不及，因虛而滯，氣先滯于胃，谷不轉(zhuǎn)精便為濕滯、食滯，氣滯在經(jīng)，久滯入絡(luò)，便為絡(luò)滯；氣虛及陽，中陽虛損，寒從中生，便為寒滯。故而胃病脾氣虛常與氣滯共存，與濕滯、食滯相兼，與絡(luò)滯同現(xiàn)，陽虛與寒滯多并見。陰虛病多偏于胃，胃陰虧難以濡絡(luò)，胃絡(luò)有所枯滯，“陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕也不少，然其化熱則一”，故胃陰虛又與濕熱蘊(yùn)滯多相兼。在胃病虛證中，脾氣虛與胃陰虛可單獨(dú)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)，而氣陰兩虛者更為常見。

    補(bǔ)虛通滯

    胃病的病機(jī)特征是滯損交夾，而言其治，沈舒文倡導(dǎo)補(bǔ)虛行滯為大法，“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)為謬”。通補(bǔ)者，即通其滯而補(bǔ)其虛。補(bǔ)其虛根據(jù)其損有補(bǔ)脾氣與養(yǎng)胃陰之偏重，而行滯又有治氣滯、濕滯、食滯、絡(luò)滯之不同，大法同一，而具體施法用藥則異。沈舒文治胃病通滯重于補(bǔ)虛，養(yǎng)胃陰重于補(bǔ)脾氣，認(rèn)為在胃病有脹、滿、痞、痛者通其滯可達(dá)到恢復(fù)胃納降，脾升運(yùn)的效果。補(bǔ)虛通滯的臨床用藥，臨床見困倦乏力、納差用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾氣；口干、舌紅少津用太子參、麥冬、石斛養(yǎng)胃陰，二者兼見，氣陰兩補(bǔ)。而通滯，臨床見胃脘脹滿、飽脹用枳殼、半夏、佛手、甘松行胃氣，兼見脅肋不適，噯氣等肝胃氣滯者用柴胡、郁金、香附疏肝氣；胃氣逆滯之呃逆、噯氣頻作，用蘇梗、佛手、旋覆花和降胃氣。濕滯有濕濁困脾與濕熱蘊(yùn)胃之異，見納呆、腹脹、苔白膩，用蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁醒脾化濕滯；胃脘痞滿、嘈雜、口苦、苔黃膩，用半夏瀉心湯加梔子辛開苦降，開泄?jié)駸嶂疁�。噯腐吞酸用炒枳殼、檳榔、炒萊菔子導(dǎo)食滯；胃脘喜溫喜按、隱痛，受寒飲冷加重者用良附丸、黃芪健中湯溫中散寒滯；胃病久治不愈、疼痛屢發(fā)遵葉天士“必有凝痰聚瘀”之說，用丹參、檀香、乳香、沒藥通絡(luò)滯；伴腸腺發(fā)生、不典型增生者補(bǔ)氣養(yǎng)陰通滯的同時(shí)用莪術(shù)、枸橘、山慈菇、半枝蓮等破毒瘀之結(jié)滯；胃癌痰瘀毒凝結(jié)，屢發(fā)脹滿、疼痛、消瘦明顯、納食極差，為胃不納食進(jìn)谷、脾不轉(zhuǎn)谷為精之胃土衰敗，則破痰瘀毒滯為輔，益氣養(yǎng)陰、健運(yùn)脾胃為主，促進(jìn)納食進(jìn)谷為要?jiǎng)?wù)。

    以潤為降

    沈舒文治胃病善理其虛，養(yǎng)陰重于補(bǔ)氣，承襲葉天士養(yǎng)胃陰的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)“陽明胃腑以潤為降”，認(rèn)為胃病雖脾與胃同時(shí)受病，脾喜燥惡濕、胃喜濕（潤）惡燥的協(xié)調(diào)性失常，即燥濕不濟(jì)，然陽明胃腑陽氣隆盛，邪滯于胃最易化熱，化熱則傷陰，故臨床胃陰虛多于脾氣虛；又胃主降而脾主升，胃陰損傷，潤降失常，所以沈舒文辨治胃病處處留意胃陰之盈虧，如在治慢性萎縮性胃炎、食道炎、胃反流病，只要見有口干或燒心、舌紅少津便為胃陰虧損，只要并見噯氣、咽食不暢，便為潤降失常，常用太子參、麥冬、石斛、佛手、旋覆花等以潤為降，每獲良效；治賁門失遲緩癥、食道癌咽食困難的治療中，據(jù) “凡噎膈證，不出胃脘干槁四字” （《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》）及 “…以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也” （《醫(yī)碥·反胃噎膈》）之說，常以太子參、麥冬、沙參、半夏、佛手、蘇梗等潤降胃氣促進(jìn)納食進(jìn)谷，療效很好�？傊�，沈舒文治胃病創(chuàng)立了滯損交夾的病機(jī)學(xué)說，建立了補(bǔ)虛通滯、以潤為降的治療體系。

    典型病案

    吳某，女，59歲，內(nèi)蒙古人。2012年8月10日以胃脘嘈雜、脹滿1年，加重半年為主訴就診�；颊�1年前出現(xiàn)胃脘嘈雜不適，偶感脹滿，中西醫(yī)治療效果不佳。近半年胃脘嘈雜加重，食后隱痛飽脹，反酸燒心。晨起噯氣，口干口苦。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。查胃鏡報(bào)告：萎縮性胃竇炎伴腸上皮化生。病理報(bào)告：（胃竇）黏膜中度慢性炎癥，中-重度萎縮性胃炎，局灶腺上皮重度腸上皮化生，部分腺體增生。

    辨證：胃陰虧損，熱郁毒結(jié)。

    治法：滋陰養(yǎng)胃，泄熱通滯。

    方藥：太子參15克，麥冬10克，石斛12克，半夏10克，吳茱萸4克，黃連6克，刺猬皮15克，藤梨根20克，半枝蓮15克，莪術(shù)20克，枸橘15克，佛手12克，炙甘草5克。18劑。水煎，早晚分服，每服6劑，停藥2天。

    二診（9月5日）：胃脘嘈雜、反酸、飽脹、噯氣諸癥減輕，隱痛消失，但有燒心感，口干不思飲，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方去刺猬皮、半夏；加黃藥子15克，梔子10克，知母12克。18劑。水煎，早晚服。每服6劑，停藥2天。

    三診（10月9日）：服藥1周后燒心消失，近兩周飲食生冷出現(xiàn)胃脘部有涼感，畏寒，口咽干不思飲。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。證轉(zhuǎn)中虛寒滯。

    調(diào)整方藥：生曬參10克（另煎），炙黃芪30克，高良姜12克，香附10克，沙參12克，浙貝母15克，莪術(shù)20克，枸橘15克，佛手10克，砂仁5克（后下），炙甘草5克。18劑。水煎，早晚分服。每服6劑，停藥2天。

    四診：（11月7日）：胃涼消失，偶有反酸、燒心、嘈雜，食不知味，口干咽干，晨起頭暈，舌苔黃轉(zhuǎn)厚膩，脈細(xì)弱。證轉(zhuǎn)陰虛濕滯，熱郁毒結(jié)。

    方藥：太子參15克，麥冬10克，沙參10克，白術(shù)15克，砂仁5克（后下），刺猬皮15克，梔子10克，佛手12克，枸橘15克，半枝蓮20克，山慈菇15克，天麻10克，葛根10克。18劑。水煎，早晚分服。每服6劑，停藥2天，后6劑隔日服。

    五診（2013年2月13日）：胃脘又現(xiàn)涼感、嘈雜、口干咽干，頭暈消失，舌紅，苔白，脈虛緩。證屬胃陰不足，中陽虛寒，毒瘀交阻。

    調(diào)整方藥：太子參15克，麥冬10克，沙參10克，白術(shù)15克，刺猬皮15克，高良姜10克，香附10克，黃藥子20克，半枝蓮20克，莪術(shù)20克，白豆蔻5克（后下）。12劑。水煎，分早晚服。

    六診（8月7日）：胃脹、胃涼、反酸、嘈雜消失，偶爾口干口苦，少寐，多夢易醒，困倦無力，舌紅，苔白，脈沉細(xì)弱。胃鏡報(bào)告示：慢性淺表萎縮性胃炎。病理報(bào)告示輕度萎縮性胃炎伴表面糜爛。 后經(jīng)調(diào)理，病情穩(wěn)定，癥狀減輕漸失。

王錫民

      謝謝樹文兄轉(zhuǎn)載此病例。

    但拙見以為，這個(gè)典型病例，不是中醫(yī)療效好的典型病例，而是錯(cuò)誤診斷、錯(cuò)誤治療的典型病例。治療一年多，療效不咋樣，每個(gè)月只吃六付藥，其中癥狀的小有減輕，主要應(yīng)考慮患者的自愈，與用中藥關(guān)系不大。
    實(shí)際上，這個(gè)病例，只須半個(gè)多月，不過一月，就可使癥狀消失。錯(cuò)在未識病機(jī)。用藥治標(biāo)不治本。只看到現(xiàn)象，未看到疾病本質(zhì)。

梁常兵

王錫民 發(fā)表于 2015-1-9 22:20
謝謝樹文兄轉(zhuǎn)載此病例。

    但拙見以為，這個(gè)典型病例，不是中醫(yī)療效好的典型病例，而是錯(cuò)誤診斷 ...

一診處方有瑕疵，二診益發(fā)藥證不合，說是誤診誤治也不為過。
寒化，其實(shí)是治療不當(dāng)所致的壞病。
希望王教授就此例再深層次剖析一番，以警世人，未知王教授意下如何？
繼王教授之后，我也將淺述個(gè)人見解

余曉輝

小柴胡湯

大光明云

從效果來看，脈沉細(xì)一點(diǎn)改變都沒有，就是說治療沒有解決根本問題。

梁常兵

二診（9月5日）：胃脘嘈雜、反酸、飽脹、噯氣諸癥減輕，隱痛消失，但有燒心感，口干不思飲，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。

初診如果用一貫煎為主就好了。

二診那些癥狀已經(jīng)表明是胃陽受損，反而進(jìn)一步清熱，唉，只能是進(jìn)一步加重了...

好在治療偏差不是很大，最終還是差不多好了。

梁常兵

余曉輝 發(fā)表于 2015-1-9 23:06
小柴胡湯

較之小柴胡，余兄認(rèn)為丹梔逍遙散如何？

余曉輝

梁常兵 發(fā)表于 2015-1-10 12:20
較之小柴胡，余兄認(rèn)為丹梔逍遙散如何？

梔子，涼心除煩；牡丹皮，涼血化瘀。

故若有心煩胸痛、心率偏快等，則可用丹梔逍遙散。

溪流

這個(gè)病案確有些問題。若是我的病案絕不敢曬出來。

千秋雪

王錫民 發(fā)表于 2015-1-9 14:20
謝謝樹文兄轉(zhuǎn)載此病例。

    但拙見以為，這個(gè)典型病例，不是中醫(yī)療效好的典型病例，而是錯(cuò)誤診斷 ...

同意王教授的看法。
“近半年胃脘嘈雜加重，食后隱痛飽脹，反酸燒心。晨起噯氣，口干口苦。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)�！边@本來是一例很簡單的保和丸證，卻小病大治，過度治療起來。勞民傷財(cái)，令人唏噓！