本帖最后由 仁海中西醫(yī) 于 2014-12-15 21:34 編輯
老年泌尿系感染重癥
侯x 蘭、女、81歲、蒼山縣神山人、2014年10月24日初診。
主訴：尿頻、尿灼熱、疼痛半年余。
初于當(dāng)?shù)卦\所用抗生素，癥狀有所緩解，但停藥即加重。后到某市醫(yī)院，也是以抗生素為主，沒(méi)有明顯療效。某泌尿科老大夫建議插導(dǎo)尿管，患者覺(jué)得又不是尿儲(chǔ)留，何必導(dǎo)尿呢？老大夫解釋說(shuō)：插導(dǎo)尿管是為了讓膀胱、尿道休息一段時(shí)間！
十日后回醫(yī)院拔導(dǎo)尿管，癥狀依舊，甚至益發(fā)嚴(yán)重了。老醫(yī)無(wú)語(yǔ)，讓患者再用幾天抗生素以觀療效。而患者反反復(fù)復(fù)用消炎藥，已經(jīng)失去信心，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。
刻診：尿頻、尿灼熱、尿疼痛等癥狀依然如前，詳詢之下得知，患者尿無(wú)力，而且在咳嗽或者顛簸時(shí)會(huì)遺尿，這個(gè)遺尿的癥狀是在拔導(dǎo)尿管以后才較為明顯的；時(shí)覺(jué)心下悸動(dòng)、體力較差；口干口苦而不欲飲水；納差、大便偏干；舌質(zhì)暗紅、舌苔白厚少津而中后部淡黃；脈寸關(guān)弦滑、尺部偏弱。
辨證：肝膽、膀胱濕熱伴心脾不足、腎氣不固。
治療：清肝膽、利濕熱、養(yǎng)心脾、固腎氣。
方藥：暫略。
這位老人病情略顯復(fù)雜，癥狀較重，病程較長(zhǎng)，尤其是虛實(shí)夾雜，屢用抗生素而不效，給治療帶來(lái)一些困難，希望論壇各位同仁能夠談?wù)勀目捶ǎ詈媚茉谥蝿t、方藥上談的具體些，謝謝諸位 生化指標(biāo)其實(shí)是有的，不過(guò)都正常，故而沒(méi)提及。 熱淋！ 本案例使用的方藥：
1、大柴胡湯合一貫煎、歸脾湯加減： 柴胡12 蘇子12 紅參10 甘草6黃芩9 生姜15 大棗6枚川楝子9麥冬6沙參6 枸杞6 云苓9 當(dāng)歸6 黃芪15 木香3 龍眼肉9 益智仁9 白芍9 枳實(shí)9 川軍9 棗仁9 七劑 水煎服
2、導(dǎo)赤散、補(bǔ)中益氣湯加減，為散劑：
木通30 生地45 竹葉30 生甘草20 黃柏 20 五味子10 萆薢 30 生曬參 20 黃芪45 陳皮20 升麻15 柴胡20芡實(shí)30 粉碎，取80目藥粉 每次5克、日3次 ，開(kāi)水沖服。
根據(jù)以上方案加減，共治療四次，歷時(shí)一個(gè)月，患者癥狀完全消失，遂停藥。
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首先，我與梁常兵先生的關(guān)系，說(shuō)起來(lái)還有同門(mén)之誼。當(dāng)然不只是共同畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學(xué)（我是自學(xué)考試畢業(yè)者，這同學(xué)關(guān)系嘛，是賴上的 ），另外，當(dāng)年我自學(xué)《傷寒論》時(shí)，恰好到書(shū)店發(fā)現(xiàn)了李克紹（梁常兵先生的碩士生導(dǎo)師）老先生的〈傷寒解惑論〉一書(shū)，我如獲至寶，認(rèn)真學(xué)習(xí)后，自然是對(duì)我影響至深。 毫無(wú)疑問(wèn)，如果沒(méi)有鐵骨錚錚先生的刺激，沒(méi)有純中醫(yī)與西化中醫(yī)診治疾病優(yōu)劣之爭(zhēng)，那么，我不可能無(wú)聊的妄加評(píng)論。事實(shí)上，我很少對(duì)別人的病案做評(píng)價(jià)，因?yàn)槊總�(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)歷、以及性格上的差異等因素，所以，每個(gè)人的診治方法也不盡相同。同時(shí)作為醫(yī)生，其診治的最終目的，就是解除患者的病痛而已，其效或快或慢無(wú)可厚非。 如果論真假中醫(yī)的話，那么，梁先生肯定是真中醫(yī)。歷史上，自醫(yī)圣張仲景出現(xiàn)之后，業(yè)醫(yī)者的人數(shù)以學(xué)習(xí)〈傷寒雜病論〉者較多。而梁先生又是當(dāng)代傷寒派大家李克紹老先生的高徒。 數(shù)年來(lái)，在論壇上，看過(guò)梁先生很多病例治得都非常高明，而這個(gè)病例嘛，治得也非常到位。但今天既然跟鐵骨錚錚先生較勁了，并在前面許下諾言，那么，開(kāi)弓也就沒(méi)有回頭箭了，就算是摳字眼、強(qiáng)詞奪理，也要損一番梁先生，以便交這個(gè)試卷。也罷，閑話少說(shuō)，書(shū)歸正卷，如此得罪梁先生，改日再向您負(fù)荊請(qǐng)罪好了。
下面是我對(duì)梁先生“老年泌尿系感染重癥”病案的評(píng)論：
對(duì)這個(gè)病例的診治方法，根據(jù)不同的學(xué)歷，我將分別給予以下分?jǐn)?shù)。 中醫(yī)中專畢業(yè)生——90分 （評(píng)分原因是這個(gè)低學(xué)歷能治病就很不錯(cuò)了） 中醫(yī)大專畢業(yè)生——80分 （無(wú)傷寒論課程，如此成績(jī)依然是不錯(cuò)的） 中醫(yī)本科畢業(yè)生——70分 （傷寒論大都學(xué)得不精，如此成績(jī)也不錯(cuò)） 中醫(yī)其他專業(yè)碩士畢業(yè)生——65分（如運(yùn)氣、子午流注、營(yíng)衛(wèi)專業(yè)與本科畢業(yè)者無(wú)太大區(qū)別） 中醫(yī)傷寒專業(yè)碩士畢業(yè)生——55分
中醫(yī)傷寒專業(yè)碩士畢業(yè)生被判為不及格的理由如下 一、本病例診斷不準(zhǔn)確，泌尿系炎癥，只有寸關(guān)弦滑不足以確定為肝膽濕熱型 同時(shí)，這里的膀胱濕熱，與老年婦女全身機(jī)能減退、免疫功能低下、平時(shí)又著急上火、再加上飲水偏少等等原因，使病原微生物隨尿道上行感染所致，遷延日久不愈可轉(zhuǎn)為慢性。肝郁化火是另一個(gè)病情，盡管二者相互有一定影響，但臨床所見(jiàn)二者的直接因果關(guān)系不大。 無(wú)胸脅不適的自覺(jué)癥狀，無(wú)莫菲征、肝區(qū)叩擊檢查的陽(yáng)性體征。盡管《傷寒論》中，96條小柴胡湯證中列出小便不利一項(xiàng)，同時(shí)，101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。”但柴胡證大都有“胸脅苦滿”（現(xiàn)在所謂的肝區(qū)不適，甚或疼痛）的主癥。沒(méi)有這個(gè)主癥，其它的癥狀再多也甚少證明是柴胡證，也就不能證實(shí)是肝膽病。本證之治療，可以應(yīng)用柴胡類方劑，但不是因?yàn)楦文懖〉膯?wèn)題，而是借用了其理氣、清熱、松弛平滑肌等作用。 二、治療方面，也不令人滿意。 這種病例，只要是中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生就能治療，用導(dǎo)赤散加減即可，無(wú)非時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些。甚至非醫(yī)者也可能會(huì)給緩解之：適當(dāng)多飲水，適當(dāng)?shù)孛刻旒邮骋恍┧嵝运缣O(píng)果等，假之時(shí)日，也有癥狀消失的可能性。 但中醫(yī)水平較高者，將注重預(yù)防病情惡化。 1、預(yù)防病情加重方面不足 泌尿系疾病的發(fā)展惡化，主要是腎臟功能受損而出現(xiàn)尿毒癥，運(yùn)用酸性藥物如山萸肉，可以使腎內(nèi)組織松弛，腎內(nèi)血管擴(kuò)張，加之活血化瘀藥物、滋補(bǔ)藥物，以改善腎組織的血流灌注，營(yíng)養(yǎng)腎組織，將有效改善腎小球腎小管的功能，以預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。 2、老年婦女，由于女性的尿道與生殖器官鄰近而易出現(xiàn)感染的生理病理特點(diǎn)，同時(shí)，年老之后其自凈能力下降，被損傷器官的功能恢復(fù)延遲。此時(shí)在調(diào)理增強(qiáng)胃腸消化吸收功能的基礎(chǔ)上，應(yīng)該特別注意調(diào)肝，這方面的情況，請(qǐng)參閱西醫(yī)生理學(xué)、病理學(xué)有關(guān)內(nèi)容，在此不予贅述。調(diào)肝方面主要用茵陳、金錢(qián)草利膽汁藥等。 三、必要的輔助檢查缺失 1、心電圖 八旬老人應(yīng)該做心電圖，不但有利于診療，用藥后，還可做比對(duì)以驗(yàn)證用藥效果。同時(shí)在醫(yī)生自我保護(hù)方面也是不可或缺的，況且還“時(shí)覺(jué)心下悸動(dòng)”。 2、肝功化驗(yàn)、肝膽B(tài)超 西醫(yī)輔助檢查的正常值中包含著很大一部分“病態(tài)”。通過(guò)定期檢查可了解肝功能的變化情況，肝臟體積、肝內(nèi)壓力、入肝血流速度等等，都是了解肝臟病情是否向愈的可靠的客觀指標(biāo)。 綜上所述，梁先生在這個(gè)病例中還是傾向于純中醫(yī)的診療方法，盡管效果很好，但相對(duì)于中西醫(yī)理論并用時(shí)，還是略遜一籌。通過(guò)該病例可以明顯看出，在確定診斷、對(duì)證下藥、了解治療進(jìn)度以及預(yù)防病情惡化諸方面，中西醫(yī)理論并用將大大地優(yōu)于純用中醫(yī)理論。換句話說(shuō)，掌握必要的西醫(yī)知識(shí)對(duì)當(dāng)代的中醫(yī)人士來(lái)說(shuō)，不是可有可無(wú)的。
快十二點(diǎn)了，就這樣交作業(yè)吧，由于本人生來(lái)愚鈍又懶于學(xué)習(xí)，所以謬誤之處在所難免，敬請(qǐng)各位師長(zhǎng)同仁批評(píng)指正。 謝謝！ 
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狗仔卡
發(fā)表于 2014-12-15 05:14:27
顯身卡
發(fā)表于 2014-12-15 15:25:16
樓主