我對(duì)“老年泌尿系感染重癥”的辨證施治
侯xx、女、81歲、蒼山縣神山人、2014年10月24日初診。
主訴：尿頻、尿灼熱、疼痛半年余。
初于當(dāng)?shù)卦\所用抗生素，癥狀有所緩解，但停藥即加重。后到某市醫(yī)院，也是以抗生素為主，沒(méi)有明顯療效。某泌尿科老大夫建議插導(dǎo)尿管，患者覺(jué)得又不是尿儲(chǔ)留，何必導(dǎo)尿呢？老大夫解釋說(shuō)：插導(dǎo)尿管是為了讓膀胱、尿道休息一段時(shí)間！
十日后回醫(yī)院拔導(dǎo)尿管，癥狀依舊，甚至益發(fā)嚴(yán)重了。老醫(yī)無(wú)語(yǔ)，讓患者再用幾天抗生素以觀療效。而患者反反復(fù)復(fù)用消炎藥，已經(jīng)失去信心，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。
刻診：尿頻、尿灼熱、尿疼痛等癥狀依然如前，詳詢之下得知，患者尿無(wú)力，而且在咳嗽或者顛簸時(shí)會(huì)遺尿，這個(gè)遺尿的癥狀是在拔導(dǎo)尿管以后才較為明顯的；時(shí)覺(jué)心下悸動(dòng)、體力較差；口干口苦而不欲飲水；納差、大便偏干；舌質(zhì)暗紅、舌苔白厚少津而中后部淡黃；脈寸關(guān)弦滑、尺部偏弱。
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病情分析如下：
一、先從西醫(yī)治療角度談：
老年女性，體質(zhì)虛弱，免疫力自然低下，因而，大腸桿菌逆行感染導(dǎo)致尿道炎、膀胱炎、輸尿管炎和腎盂腎炎都是常見(jiàn)現(xiàn)象。此例患者為81歲老年女性，所患主要是易反復(fù)發(fā)作的慢性尿道炎、膀胱炎。
在其初患感染時(shí)，抗菌素治療肯定有效。若反復(fù)感染，同一種抗菌素就可能會(huì)因抗藥性而無(wú)效。這時(shí)就需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，看一看到底是什么細(xì)菌感染，同時(shí)要做藥敏實(shí)驗(yàn)來(lái)確定哪種抗菌素有效。此例患者已確定細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但膀胱炎、尿道炎癥狀仍持續(xù)不減，這一是說(shuō)明抗菌素是有抗菌作用的，并沒(méi)有產(chǎn)生抗藥性；二是說(shuō)明尿頻、尿痛、尿灼熱不是細(xì)菌來(lái)的，而是局部慢性無(wú)菌性炎癥來(lái)的。沒(méi)有細(xì)菌的炎癥屬于無(wú)菌性慢性炎癥。這種炎癥雖然目前無(wú)菌，但卻是細(xì)菌的長(zhǎng)時(shí)期作用所導(dǎo)致的。
這類無(wú)菌性慢性炎癥使尿路經(jīng)常處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，局部組織細(xì)胞已發(fā)生變性、壞死，故不易于恢復(fù)。
為什么不易恢復(fù)呢？是因?yàn)檫@種慢性炎癥與急性炎癥不一樣。
急性炎癥的特點(diǎn)，只不過(guò)是局部組織細(xì)胞一時(shí)炎癥性水腫，發(fā)生細(xì)胞變性和壞死的機(jī)會(huì)較小，局部供血系統(tǒng)沒(méi)有遭到明顯破壞，所以，一旦去除病因，炎癥組織會(huì)很快恢復(fù)。而慢性炎癥是在長(zhǎng)期的外因刺激下，組織細(xì)胞已發(fā)生了質(zhì)的改變，不僅細(xì)胞出現(xiàn)變性和壞死，重要的是局部供血系統(tǒng)也發(fā)生的破壞，所以，要想使這種慢性炎癥消退，就必須改變局部血供障礙，使變性或壞死的細(xì)胞得到有效修復(fù)和再生，逆轉(zhuǎn)為正常細(xì)胞，才能達(dá)到治愈。所以，治療花費(fèi)時(shí)間要比急性炎癥相對(duì)慢一些。
該患者“尿頻、尿灼熱、尿疼痛”，主要病變應(yīng)是慢性膀胱炎和外尿道慢性炎癥。膀胱有炎癥，貯尿量的可塑性就小，當(dāng)尿量增加刺激膀胱擴(kuò)張時(shí)，但因膀胱壁有炎癥，受到牽拉時(shí)就會(huì)產(chǎn)生尿意，出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀。當(dāng)尿液路經(jīng)尿道時(shí)，由于尿道粘膜有炎性潰爛或裂口，就會(huì)產(chǎn)生灼熱感或疼痛感。
該患者到醫(yī)院就診，膀胱和尿道這幾個(gè)癥狀作為主訴癥狀，是患者就醫(yī)迫切想解決的問(wèn)題所在。而改變這些癥狀的有效方法已不是抗細(xì)菌的問(wèn)題，而是在于支配膀胱和尿道局部的神經(jīng)和血管功能障礙，以消除慢性炎癥，但可惜西醫(yī)泌尿科醫(yī)生沒(méi)有相應(yīng)藥物，所以，也就無(wú)能為力了。
這樣的患者應(yīng)用西藥不能治愈的情況下，就只有改用中藥或其他方法來(lái)求得治愈了。
除中藥療法有效處，采用西醫(yī)物理療法及中醫(yī)系列的手法治療也可治愈，當(dāng)然，也需治療得法才能達(dá)到目的，不明其理時(shí)，此兩法效果也不會(huì)好。另?yè)?jù)羅先生說(shuō)，他用針灸也能治愈此病。
二、再?gòu)闹嗅t(yī)藥治療角度談
刻診：尿頻、尿灼熱、尿疼痛等癥狀依然如前，詳詢之下得知，患者尿無(wú)力，而且在咳嗽或者顛簸時(shí)會(huì)遺尿，這個(gè)遺尿的癥狀是在拔導(dǎo)尿管以后才較為明顯的；時(shí)覺(jué)心下悸動(dòng)、體力較差；口干口苦而不欲飲水；納差、大便偏干；舌質(zhì)暗紅、舌苔白厚少津而中后部淡黃；脈寸關(guān)弦滑、尺部偏弱。
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（一）病情及辨證施治分析：
此病例資料較為完整，只缺腹部癥狀。據(jù)現(xiàn)資料分析判斷。
1、四逆湯證：柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草
《傷寒論》曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
此方功用是透邪解郁，疏肝理氣。原用于少陰病陽(yáng)郁不伸所致熱厥四逆證而設(shè)，后世多用作疏肝理脾之通劑�，F(xiàn)代中醫(yī)常用于肝膽氣郁而致的四逆，或肝脾不和所致的脘腹疼痛。
足厥陰肝經(jīng)抵少腹，少腹為肝經(jīng)循行之處，肝藏血，主疏泄，肝經(jīng)受損，肝失疏泄也會(huì)影響氣血運(yùn)行�，F(xiàn)代中醫(yī)常用四逆散治療以小腹或少腹痛為主癥的相關(guān)疾病。例如，可用于治療與四逆證相符的泌尿系感染膀胱炎等，婦科可用于治療盆腔炎等癥。
人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行全靠氣機(jī)調(diào)暢，升降出入，各行其道，各守其法，才能有條不紊。如氣機(jī)逆亂，不利于上，則氣逆為咳、為悸；不利于中，則腹痛、腹脹、下重；不利于下則水氣不行，為癃、為閉、為小便不利、為少腹痛。
何為小便不利？是指以尿少而頻、尿急、尿閉、尿灼、尿痛、尿濁或血尿等為主癥的癥候群。
仲景四逆散具有疏肝理氣達(dá)到氣機(jī)暢通之效，故可治咳、治悸、治小便不利。
該患有咳嗽、心下悸動(dòng)、納差、小便不利，大便偏干、脈弦等癥，符合四逆散證的病情，故可用此方疏肝理氣。
2、小柴胡湯證
柴胡 黃芩 人參 半夏 炙甘草 生姜 大棗
《傷寒論》96條“默默不欲飲食…或心下悸、或小便不利，或咳者，小柴胡湯主之�！�
《傷寒論》263條“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也�！�
少陽(yáng)為半表半里，樞機(jī)所在。膽郁化火，樞機(jī)失靈，氣機(jī)障礙，于是上述諸癥并作。小柴胡湯則為和解少陽(yáng)方劑。
傷寒名家劉紹武先生指出，“水濕在樞部積聚，則出現(xiàn)動(dòng)悸不安，小便不利，口中不仁。”
小柴胡湯和解少陽(yáng)，和胃降逆，扶正祛邪，擅治少陽(yáng)膽郁化火之證。
此病人有口干口苦、納差、心下悸動(dòng)、小便不利、咳嗽、脈弦等多項(xiàng)少陽(yáng)膽火表現(xiàn)，以及濕聚樞部表現(xiàn)，故符合小柴胡湯證要求。
3、肝郁克脾致脾不運(yùn)化
此病人納差，為脾不運(yùn)化水谷精微的表現(xiàn)；口干不欲飲水、舌苔白厚少津而中部淡黃、大便偏干，舌中部主脾胃，故為脾不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致內(nèi)有濕而不能外布，并有微熱。脈滑可印證體內(nèi)有痰濕。據(jù)劉紹武先生“水濕在樞部積聚，則出現(xiàn)動(dòng)悸不安，小便不利，口中不仁�！币部烧J(rèn)為，確有水濕內(nèi)蘊(yùn)存在。
此證已在前述四逆散治療范圍之內(nèi)，不再贅述。
4、膀胱濕熱證
豬苓湯：豬苓 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石 加味黃柏
①尿頻、尿灼熱、尿疼痛，為膀胱濕熱的典型局部癥狀。雖無(wú)細(xì)菌，但中醫(yī)以癥狀定證，不管有無(wú)細(xì)菌，均可辨為膀胱濕熱。有熱也有濕，為水熱互結(jié)之象。
②舌苔白厚少津后部淡黃。舌苔白厚少津表明氣血障礙，津液不布之燥；舌后部淡黃主腎與膀胱所主部位正氣不足，防衛(wèi)能力減弱，有熱邪侵入。而腎正氣不足，是由于整體元?dú)馓撊跛隆?/font>
從尿頻、尿灼熱、尿疼痛、舌質(zhì)暗紅、舌苔后部淡黃來(lái)看，表明膀胱內(nèi)壁和尿道粘膜局部組織變性，發(fā)生潰爛，氣血障礙。
豬苓湯滋陰清熱利水，主治水熱互結(jié)，不便不利，適于治膀胱濕熱。
傷寒之邪，傳入少陰化為熱，與水搏結(jié)，會(huì)致水氣不化，小便不利，故以豬苓清熱利水為主藥。水為濕邪，濕者滲之，故用茯苓利水滲濕作為輔藥。另用豬苓 澤瀉、滑石清熱利水通淋，能利水而又不傷陰，又可疏泄熱邪，使水熱不致互結(jié)，再以阿膠滋陰潤(rùn)燥，滋養(yǎng)內(nèi)虧之陰液。諸藥合用，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去，邪熱清，陰液復(fù)而諸癥自除。
黃柏苦寒，歸腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)。功用為清熱解毒、清熱燥濕。
5、腎氣不足
尿無(wú)力，尺部偏弱為年老體弱腎氣不足的表現(xiàn)。
腎司二便。小便不利源于腎氣本虛。本病濕熱之邪正是在腎氣不足的前提下外侵入內(nèi)。
對(duì)于腎氣不足的治療，當(dāng)在和解、祛邪的基礎(chǔ)上，至第二階段再行補(bǔ)虛。脾腎雙補(bǔ)，以求鞏固。
（二）病機(jī)分析
此病病機(jī)起于兩途徑：
1、年老元?dú)馓撍ィ瑢?dǎo)致正氣不足，尿路抗邪防衛(wèi)能力下降，濕熱之邪外侵，故易患膀胱濕熱證，且反復(fù)發(fā)作。故投以豬苓湯加味黃柏。
2、據(jù)患者癥狀，知該患具有肝郁氣滯證存在。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，直接調(diào)節(jié)情志、膽汁排泄、脾的運(yùn)化等功能。此外，由于肝經(jīng)路經(jīng)小腹，直接影響腎司二便及生殖功能。因而，一旦肝郁氣滯，上述功能都要受到影響。例如：
肝郁克脾，導(dǎo)致脾不運(yùn)化水谷精微，故出現(xiàn)納差；脾不運(yùn)化水濕，造成水濕內(nèi)蘊(yùn)不能敷布于外，于是出現(xiàn)口干、不欲飲水、舌苔白厚少津而中部淡黃、大便偏干、脈滑諸癥狀，故投以四逆散，脾不運(yùn)化可解。
肝郁及腎，可出現(xiàn)尿頻、尿灼熱、尿疼痛等小便不利的膀胱濕熱證，也可投以四逆散解郁通達(dá)。
肝氣若郁，肝膽相表里，可直接導(dǎo)致膽郁化火，樞機(jī)失靈，升降出入失調(diào)，出現(xiàn)口干口苦、納差、心下悸動(dòng)、小便不利、咳嗽、脈弦等多項(xiàng)符合小柴胡證病機(jī)的癥狀。小柴胡湯和解少陽(yáng)，和胃降逆，扶正祛邪，擅治少陽(yáng)膽郁化火之證，故投之。
總之，此病機(jī)涉及肝郁氣滯、少陽(yáng)膽火、脾不運(yùn)化、膀胱濕熱、濕邪內(nèi)蘊(yùn)、腎氣不足等多證并存，一派正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之象。
此病人的膀胱濕熱證久治不愈，根源不在膀胱、尿道局部的慢性炎癥，而在于肝郁、膽火所導(dǎo)致氣機(jī)不暢，以致于氣血障礙，故而遷延不愈。肝膽證候一解，氣血得和，便可去根也。
（三）治則治法
中藥治病如同用兵之道。用兵之道，在于知已知彼，行軍布陣，把握全局，兼顧局部，戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)有機(jī)結(jié)合。
第一步：以和解、祛邪二法為主
舒肝解郁、調(diào)暢樞機(jī)、清除下焦?jié)駸幔核哪嫔�、小柴胡湯、豬苓湯合方，加味黃柏，以治愈或去除現(xiàn)病證為目的。柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石、黃柏。
第二步：以扶正補(bǔ)虛為主。實(shí)為善后處理。
金匱腎氣丸合四君子湯加陳皮，同補(bǔ)先天、后天之本，增強(qiáng)體質(zhì)，可防復(fù)發(fā)。
以上淺見(jiàn)，請(qǐng)各位批評(píng)指正。
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