臨床擂臺賽（三）盧某某心慌心跳治療經(jīng)過

llyyjj

此案沒有脈象，在心臟病病案里，脈象尤其重要。鐵板補上，咱們好看。

鐵骨錚錚2002

歡迎李老師出拳。脈律不齊(脈結(jié)代)。

梁常兵

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-14 12:47
歡迎李老師出拳。脈律不齊(脈結(jié)代)。

鐵骨兄，這位患者沒有甲亢吧？

llyyjj

按脈結(jié)代，指結(jié)脈和代脈。


《傷寒論》里，“脈來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)”，《脈經(jīng)》：“代脈，來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動。脈結(jié)者生，代者死”。
《脈經(jīng)》中代脈是來數(shù)，顯然結(jié)與代有遲緩之別，自然有陰陽之別，不可能同時出現(xiàn)在一個患者身上。
現(xiàn)代的《中醫(yī)診斷學(xué)》：“結(jié)脈  脈來緩，時而一止，止無定數(shù)。代脈  脈來時見一止，止有定數(shù)，良久方來".沒有說代脈是數(shù)還是遲，但止無定數(shù)，是和結(jié)脈有區(qū)別，也說明結(jié)代脈不能同時出現(xiàn)在一個病人身上。


結(jié)代對應(yīng)的心電圖是過早搏動，一般解讀結(jié)脈是二連律，代脈是三聯(lián)律。一個病人可能以前二聯(lián)律以后出現(xiàn)三聯(lián)律，但不會在醫(yī)生診脈那幾分鐘內(nèi)兩種早搏不停地出現(xiàn)。所以，醫(yī)案中脈結(jié)代的寫法是不認真的。
現(xiàn)代的醫(yī)生，中醫(yī)看病，心電圖是必做的，鐵板舉這個病案，應(yīng)該把心電圖報告也發(fā)出來。


問脈象的內(nèi)容，追究結(jié)脈代脈不重要，快慢重要。心動過速與過緩，對中醫(yī)辨證論治意義大。


看資料：

主要癥狀：語言急促，呈現(xiàn)焦急躁之表現(xiàn)，心慌心跳呈陣發(fā)性加 重。多夢善 恐，臥不安穩(wěn)，頭 痛。舌紅 絳，苔 薄黃，脈律不齊。經(jīng)醫(yī)院檢查，有：左心房正常高值，室間隔增厚，主動脈活動度下降，三尖瓣足部性返流等……。
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這里的三尖瓣足部性反流大約是局限性之誤。

心律不齊，進行西醫(yī)檢查，重要的是看器質(zhì)性病變?nèi)绾巍１纠�就現(xiàn)在的報告內(nèi)容看，器質(zhì)性病變似乎不明顯。這就比較好治了。
炙甘草湯大家都熟悉，心動悸，脈結(jié)代。動輒心悸，本例就是，脈結(jié)代，張仲景原意是脈結(jié)或脈代，反正是要用本方的。
張仲景講治法，可以說脈結(jié)代，因為結(jié)脈代脈的情況都有。我們寫病歷，不能寫出脈結(jié)代來。
炙甘草湯大家都知道，滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽、復(fù)脈定悸�；�裁使用時，滋陰與溫陽、益氣與補血，孰輕孰重，可以靈活掌握，本案就癥狀表現(xiàn)看，似乎虛損不明顯，B超報告也沒有器質(zhì)性心臟病，心功能也好像正常。

如果從虛論治，炙甘草湯首選，根據(jù)脈數(shù)與緩，確定生地與桂枝等藥的用量比例。如果從實論治，前面杏園春的黃連阿膠湯還有幾位的疏肝方都可以用。

需要說明：
1，病歷資料不夠，不好判斷虛實，起碼得知道一分鐘跳多少次啊。
2，案中”舌紅絳“一詞不準(zhǔn)，雜病中，紅絳舌都是大病極重時才出現(xiàn)，看病人一般情況，好像沒有那么嚴重。心臟病出現(xiàn)紅絳舌還沒見過，肝硬化、癌癥后期、高血壓等等有過，和本例沒什么關(guān)系。

鐵骨錚錚2002

印象中是結(jié)脈。

千秋雪

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-14 08:32
按脈結(jié)代，指結(jié)脈和代脈。

十分欣賞llyyjj先生的發(fā)言。先生辛苦了。
現(xiàn)在，心電圖檢查已經(jīng)很普及，做心電圖很方便。既然彩超發(fā)現(xiàn)其心臟已經(jīng)存有一定程度的器質(zhì)性病變，而且發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)整，為什么不做一個心電圖呢？如果有心電圖檢查結(jié)果，為什么不報告出來呢？心電圖對鑒定心律紊亂的位置和性質(zhì)具有決定性的意義。有了這些，對我們的中醫(yī)診斷也極具參考價值的。作為現(xiàn)代中醫(yī)，不能對脈搏的認識，僅僅一個“脈率不齊”敷衍了之。再說古人也是努力對不規(guī)整的脈搏進行區(qū)別，以分寒熱虛實�，F(xiàn)在籠統(tǒng)的說一個脈結(jié)代，已經(jīng)不符合時代要求了。

鐵骨錚錚2002

希望大家繼續(xù)討論，最好給出治療方藥。

llyyjj

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-14 18:10
印象中是結(jié)脈。

如果是結(jié)脈，病就比較重了。一般心律不齊，心動過緩者比過速者難治。本案中舌紅絳一詞疑點甚多，應(yīng)該反復(fù)觀察，判斷明確。真是紅絳舌，必另有大病。

介紹一董建華方，供參考：

黨參10克  黃芪10克  附子3克  桂枝3克  甘草6克  丹參12克  川芎5克  炒赤芍10克  炒棗仁10克  龍齒30克    水煎服。

董氏當(dāng)年來榆林做報告間隙，有許多病人求診，留下此方。董氏處方，藥量多不重，但療效似乎不減。

此方后來用治心動過緩，病情不太嚴重者，效果頗佳。是否適合本例，請斟酌。

llyyjj

本帖講心律不齊，順便介紹一驗方，供交流：


東北名老中醫(yī)彭靜山，曾介紹：


枸杞20克   炒棗仁40克   五味子9克     搗碎，開水沖泡，半小時候代茶飲。治心悸，失眠，脈緩或遲。


臨床應(yīng)用多例，效果不錯，對病情不重者見效比較明顯，有許多服藥后，心率沒有提高，但自覺心悸、失眠明顯好轉(zhuǎn)或者完全消失，也有的心率提高到6、70次。


此方后來在幾個資料中見到，但用量敘述不同，就原方用量，有說是三天服完，有說是五天服完，我最早見到是一天服完，這個量的差別就很大。也可見中醫(yī)知識流傳不易，既容易失傳，又容易誤傳。

鐵骨錚錚2002

梁常兵 發(fā)表于 2014-12-14 07:07
鐵骨兄，這位患者沒有甲亢吧？

回梁總，患者應(yīng)該沒有甲亢。