臨床擂臺賽（一）：老年泌尿系感染重癥

千秋雪

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-20 01:56
本論壇轉(zhuǎn)發(fā)中醫(yī)新成果、新動向的文章和報道不多，我這幾年沒注意看期刊和新書，看來許多朋友和我差不多。 ...

先生所言甚是。論壇應該注意發(fā)現(xiàn)和多轉(zhuǎn)發(fā)中醫(yī)的新成果、新動向，以更全面深入的了解中醫(yī)的現(xiàn)狀，看到成績，鼓舞信心！

仁海中西醫(yī)

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-19 13:13
西醫(yī)能不能指導中醫(yī)，這話說的太籠統(tǒng)，要爭論起來就吵亂了。從一百多年西醫(yī)進入中國，就對中醫(yī)產(chǎn)生了巨大的 ...

      事實上，在長期的中西醫(yī)學并存并重的情況下，中西醫(yī)理論互為影響、滲透、促進、提高。當看到對方的優(yōu)勢后，都會或多或少地予以借鑒。可以看出，無論哪一方都無法一直“純”下去。
      同時，在中國醫(yī)學界，無論中學西，還是西學中，都應該看成是中國醫(yī)學的進步，都必將為中國中西兩種醫(yī)學融合成一種新的醫(yī)學，作出各自應有的貢獻。因此，毫無疑問，經(jīng)過廣大中西醫(yī)同仁的不懈努力，在不久的將來，中國醫(yī)藥學必會翻開與時代相適應的獨特的嶄新的篇章。

llyyjj

王錫民 發(fā)表于 2014-12-17 09:58
我對“老年泌尿系感染重癥”的辨證施治
      侯xx、女、81歲、蒼山縣神山人、2014年10月2 ...

改變這些癥狀的有效方法已不是抗細菌的問題，而是在于支配膀胱和尿道局部的神經(jīng)和血管功能障礙，以消除慢性炎癥，但可惜西醫(yī)泌尿科醫(yī)生沒有相應藥物，所以，也就無能為力了。
      這樣的患者應用西藥不能治愈的情況下，就只有改用中藥或其他方法來求得治愈了。
      除中藥療法有效處，采用西醫(yī)物理療法及中醫(yī)系列的手法治療也可治愈，當然，也需治療得法才能達到目的，不明其理時，此兩法效果也不會好。另據(jù)羅先生說，他用針灸也能治愈此病。
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西醫(yī)病理學我沒有系統(tǒng)學習，但王教授講的這一段病理過程看明白了。西醫(yī)對神經(jīng)功能障礙類的病變，一來沒有有效的藥物，再者我認為診斷標準也不適當。許多疾病會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，或者合并出現(xiàn)心理因素，但診斷標準卻是只要找出器質(zhì)性病變，就不考慮神經(jīng)癥。比如，胃病里以前有個功能性消化不良，自打胃鏡普及了以后，只要做胃鏡，就會發(fā)現(xiàn)一點病變，所以現(xiàn)在很少有這個診斷了。其實許多病人，那點器質(zhì)性病變病不要緊，癥狀卻很明顯，病人痛苦很重。
遇到這種情況，確實中醫(yī)效果好。
羅先生說針灸效果好，也可能。我不搞針灸，當年學醫(yī)的時候見過老師治療神經(jīng)障礙類的疾病，比如耳鳴耳聾、遺尿、陽痿等等，效果很好。這些多是西醫(yī)認為沒有器質(zhì)性病變卻又沒有有效療法的。西醫(yī)對這類病，重的有辦法，按精神病治。輕的沒辦法，調(diào)節(jié)神經(jīng)的那些藥，維生素類，都不管用，連個安慰劑也算不上。
    中醫(yī)分析病機方面，王教授總結為：病機涉及肝郁氣滯、少陽膽火、脾不運化、膀胱濕熱、濕邪內(nèi)蘊、腎氣不足等多證并存，一派正虛邪實、虛實夾雜之象。
歸納起來，是氣郁、郁火、濕熱、腎虛，腎虛主要是固攝功能不足。前面王教授分析幾個病機之間的因果關系，我以為不必追究，因為每一種病機都從病史上分析，也沒法考證，病人自己也說不清楚。中醫(yī)辨證，按現(xiàn)有的表現(xiàn)辨，辨出什么就算什么。
心煩，是氣郁化火，尿痛尿灼熱，是濕熱引起氣滯血瘀，尿頻久了，是腎氣不固。
治療上，王教授分兩步，先治實后治虛。疏肝是必要的，清熱利濕，我覺得不需要重用，可以用一點，如四逆散合豬苓湯也就夠了。
梁院長前面的湯劑處方不知道效果怎么樣？估計是不理想才改散劑的。如果前面的湯劑見效明顯，梁院長大概會效不更方的。
具體分析用藥，因為有心煩心悸，各位都想到疏肝，疏肝就首選柴胡。應該說沒錯，不過我有一點想法，我們用了四逆散，往往是從全方疏肝解郁功效去理解的，實際是不是柴胡、枳實起主要作用，不一定。中藥復方就有不好確定主要部分的現(xiàn)象。
本例的心煩，顯然是因為尿路痛苦所致，解除尿路痛苦，心煩就輕了。
能比較明顯且快地減輕尿路癥狀的，可能主要是白芍甘草的作用。
芍藥甘草湯緩急止痛大家都知道，用途很廣。本例中，如果是初起，自然是清熱利濕藥或抗菌素。后來病理變了，王教授前面分析的很詳細，針對后面的病理，要想盡快緩解癥狀，恐怕只有芍藥甘草湯才行，不知道大家還有什么其他好辦法。
說起四逆散，大家先想到的是柴胡枳實理氣解郁，也可以倒過來，看做芍藥甘草湯加柴胡、枳實也可以，緩急止痛加了兩味理氣藥。張仲景幾個承氣湯、厚樸三物湯都是這么變化的。
梁院長散劑方加重了補氣升提的藥物，王教授提出用腎氣丸。這兩個看起來是脾腎的區(qū)別，實際共同之處是針對氣機下陷推出的補氣升提兼固攝法。
從補腎的上說，我覺得淋證久了，要用固攝之品，我喜歡用壯腰健腎丸，這藥是嶺南草藥做的，咱們不好改湯劑，可以用補腎方加固攝藥。梁院長用的五味子、芡實，王教授腎氣丸里有山藥、山萸，都是固攝的，二位沒有商量過，可是固攝想到一塊了。
平時書里講六味地黃丸的三補，把山藥、山萸作補腎兼補脾、養(yǎng)肝解，忽視了二味的固攝作用。
區(qū)別大的地方是梁院長黃芪用的多，王教授提到了人參、四君子，如果從健脾考慮，難免有點繞。不如從氣機下陷考慮，參芪地黃配固攝和升提。這些原則二位大致一樣。
另外，加幾句閑話：
二位與帖里的各位都重視清熱利濕藥的應用，我這一點和大家看法不同，我覺得清熱利濕要能管用，也拖不到現(xiàn)在，中醫(yī)大夫治濕熱，大家都厲害著呢，病久了，大部分要從虛治。再說，以后中醫(yī)大夫治的病，可能百分之九十是虛證。

王錫民

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-23 09:46
改變這些癥狀的有效方法已不是抗細菌的問題，而是在于支配膀胱和尿道局部的神經(jīng)和血管功能障礙，以消除慢 ...

           多謝李老師的詳細而認真的分析和指導！
       對于此病的清熱利濕，我的看法是，如果單純使用清熱利濕，擔心效果不太理想，理由是，該患者已進入慢性炎證階段。在細菌已沒有的前提下，若還有炎癥遷延不愈，就要考慮局部氣機問題，氣機不暢可導致局部氣血障礙。若氣血調(diào)和了，慢性炎癥狀就消失了。加上該患者確有肝氣郁滯和膽火癥狀，所以，就考慮可能與肝膽的影響有關，故以調(diào)暢氣機作為清熱利濕的保障。
       四逆散方配伍精當，各有作用，所以我一般喜歡上原方。又因四逆散雖能疏肝解郁，但尚不足以解決膽火的全部癥狀。小才胡湯中的人參對于疏肝引起的虛弱有補益作用，半夏祛痰濕，黃芩可清膽火，故而合小才胡湯，意在合二者之力。請批評指正。
      再次向李老師表示感謝！

llyyjj

王錫民 發(fā)表于 2014-12-23 14:27
多謝李老師的詳細而認真的分析和指導！
       對于此病的清熱利濕，我的看法是，如果單純 ...

對中醫(yī)病機的認識，各人因為經(jīng)治的病例不同，認識側(cè)重不同。我對慢性淋證治的少，對濕熱體會不深。王教授前面分析西醫(yī)病理內(nèi)容段，可能就是濕熱的病理基礎。

又想起幾點，說出來與大家交流：
1，急性淋證，都是濕熱。五淋的分法，其實是分型和分階段混著的。熱淋。是各種淋證的起始階段。而氣淋、石淋等等又是不同的分型。熱淋階段。大家都會治。清熱通淋諸方效果都不錯。我平時用的是當?shù)乩现嗅t(yī)經(jīng)驗方，豬苓湯加防己十二克、白茅根六十克，全方藥量也不大，效果明顯。有時候癥狀重的加一些清熱解毒藥如銀花、魚腥草、蒲公英等。
2，本例是慢性女性病人，如果是男性，沒有西醫(yī)檢查方法，中醫(yī)按淋證辨證論治，分不開前列腺病和尿路病，淋證就有的好治有的難纏，都說不清是為什么。同屬淋證范圍，前列腺病用到補腎、活血化瘀甚至化痰軟件等等方法，這些思路都是參考了西醫(yī)知識才有的。
3，針對疼痛，或者針對大家分析的肝郁，芍藥甘草湯作用重要。緩急止痛這個治法，用處很多。治痢疾的芍藥湯，緩解腹痛里急后重靠的也是這二味。芍藥湯的成藥較香連化滯丸，效果也不錯。中藥不管什么方、藥，有效的即使辨證辨病有點不合，有效就是有效，效果是硬道理。此方緩急止痛，多種疼痛都有效。至于是不是能治得了病，看如何使用，比如四逆湯用之治脅痛胃痛，芍藥湯用之治痢疾腹痛，要按照酸甘化陰、柔肝緩急這一套理論，選用其他藥味配伍，說起來好像合理，實際效果很難出現(xiàn)。

千秋雪

十分贊賞llyyjj先生認真地研討精神。
盲目的套用西醫(yī)理念，指導使用中藥，“實際效果很難出現(xiàn)"是可以理解的，也是自然的。但是，如果使用中醫(yī)理念，指導使用中藥，還是“實際效果很難出現(xiàn)",那就是因為醫(yī)生辯證錯誤，認病不準造成的，錯在醫(yī)無能，而不在方藥無效。

llyyjj

千秋雪 發(fā)表于 2014-12-24 07:59
十分贊賞llyyjj先生認真地研討精神。
盲目的套用西醫(yī)理念，指導使用中藥，“實際效果很難出現(xiàn)"是可以理解 ...

謝千總指導！301樓講的不清楚，表達有些含糊。中醫(yī)辨證之后即是確立治法，治法確定以后是選擇方和藥，柔肝、緩急、止痛這個治法的效果，要靠相應的方藥才能實現(xiàn)，芍藥甘草湯是首選的方藥。