臨床擂臺賽（三）盧某某心慌心跳治療經(jīng)過

鐵骨錚錚2002

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-15 01:33
如果是結(jié)脈，病就比較重了。一般心律不齊，心動過緩者比過速者難治。本案中舌紅絳一詞疑點(diǎn)甚多，應(yīng)該反復(fù) ...

關(guān)鍵是您怎么看？要本人擬方。

梁常兵

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-15 12:48
回梁總，患者應(yīng)該沒有甲亢。

謝謝

llyyjj

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-15 12:49
關(guān)鍵是您怎么看？要本人擬方。

前面提到的兩個方子，我是覺得很寶貴的，發(fā)的時候還稍微有點(diǎn)猶豫，鐵板怎么看不知道。就是借這個案例，介紹一點(diǎn)自己的體會，也想把好方子推薦給大家。

千方易得，一效難求。古人就有這個感慨。古今方書不能用汗牛充棟來比喻，因?yàn)檫h(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個程度。這些處方大部分是有過效驗(yàn)才被收錄的，但要在其中找到現(xiàn)實(shí)中病人適合的處方，是又一層功夫。這是閑話幾句。


關(guān)于本例，提供出來的資料有兩部分，一是病人自覺癥狀，似以肝氣郁滯心神不寧為主，脈象您說是“結(jié)脈”，結(jié)脈屬于遲緩類脈，遲緩類脈的心律不齊本來就比較難治，再有歇止，更重一層。我提出的兩個方子，我估計消除脈的歇止還不容易。
如果要開出一個妥帖的處方，確實(shí)很難，一是因?yàn)橘Y料不全，即使資料齊全了，隔手寫出來的四診資料和醫(yī)生親自診查的還有很大區(qū)別，二是資料中的舌紅絳讓人猶豫，恐怕是某種大病。當(dāng)然，如有資料說明沒有大病也就不用考慮這個舌象了。

溪流

鐵總版，你這個病案發(fā)的有些問題。
主要癥狀：語言急促，呈現(xiàn)焦急躁之表現(xiàn)，心慌心跳呈陣發(fā)性加 重。多夢善 恐，臥不安穩(wěn)，頭 痛。舌紅 絳，苔 薄黃，脈律不齊。經(jīng)醫(yī)院檢查，有：左心房正常高值，室間隔增厚，主動脈活動度下降，三尖瓣足部性返流等……
先談絳舌，一般出現(xiàn)于溫病熱入營血的階段，表示病邪已經(jīng)深入營血，章虛谷說：“熱入于營，舌色必絳�！币话銉�(nèi)科雜病出現(xiàn)絳舌幾率較少。假若真的是絳舌，那也表明病情危重，
絳舌主陰虛血熱，且火旺。舌苔薄黃也可以佐證火旺。內(nèi)科心臟病出現(xiàn)此舌，其病恐怕已經(jīng)很嚴(yán)重。
談及到脈，你先說脈結(jié)代，后來又補(bǔ)充結(jié)脈。說明脈率不齊。這使我如墜五里霧中。這里有必要再重復(fù)一下脈結(jié)、代、促的區(qū)別。
{體狀詩』結(jié)脈緩而時一止，獨(dú)陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。

促脈，來去數(shù)，時一止復(fù)來（《脈經(jīng)》，體狀詩：促脈數(shù)而時一止，此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生退可生。
毋庸諱言，結(jié)脈屬陰脈，主陽氣衰微。促脈屬陽脈，屬于三焦郁火太旺，這個郁字很重要，郁者不通也，中有留滯，故數(shù)中有節(jié)律不齊之像。
以你所述的舌紅絳，苔薄黃，脈象有可能結(jié)嗎？似乎應(yīng)該只能是促脈。
陰虛火旺的舌像配上了陰寒凝重的脈象！。
由于前后矛盾的病情敘述病情，誤導(dǎo)了許多網(wǎng)友，許多答案不對路子就是自然的了。
心病而脈結(jié)代，大家自然而然的想到了“炙甘草湯（又名復(fù)脈湯）”，須知，炙甘草湯治療心病，用于心氣血不足，陰陽兩虧，故以人參甘草補(bǔ)心氣，阿膠麻仁養(yǎng)血，桂枝助陽，生姜溫行陽氣，生地麥冬滋陰。
在大家的答案中，我不止一次看到了桂枝、生姜、等益陽之藥，甚至出現(xiàn)了附子。明明是陰虛火旺之證，為什么用桂枝附子？陽中求陰嗎？百思不得其解。
關(guān)于傷寒之復(fù)脈湯如何變成溫病的復(fù)脈湯，吳鞠通有完整解釋：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈中之陽，今傷于溫者陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘于古方，醫(yī)之化裁也”
病情敘述矛盾，誰人能找出正確答案？
多說一句，假如病情確屬陰虛火旺，那么柴胡不可輕用。陰虛不能斂陽，陽氣易于上浮，柴胡升提不利，陳士鐸《本草新編》中說：“蓋柴胡入于表里之間，自能通達(dá)經(jīng)絡(luò)，故可為佐使，而性又輕清微寒，所到之處，春風(fēng)和氣，善于解紛，所以用之，無不宜也。然世人正因其用無不宜，無論可用不可用，動即用之。如陰虛癆瘵之類，亦終日煎服，耗散真元，內(nèi)熱更熾，全然不悟，不重可悲乎。夫柴胡止可解郁熱之氣，而不可釋骨髓之炎也，能入于里以散邪，不能入于里以補(bǔ)正。能提氣以升于陽，使參、芪、歸、術(shù)，共健脾而開胃，不能生津以降于陰；使麥冬、丹皮，同益肺以滋腎，能入于血室之中以去熱，不能入于命門之內(nèi)以去寒。無奈世人妄用柴胡以殺人也，余所以探辨之耳”陳又說“ 至于陰虛火動之人，火正炎上，又加柴胡以升提之，火愈上騰，而水益下走，不死何待乎？此陰虛火動，斷不可用柴胡，不更可信哉”
我認(rèn)為假如是陰虛輕癥，少用一點(diǎn)，亦不妨。

鐵骨錚錚2002

溪流 發(fā)表于 2014-12-16 04:37
鐵總版，你這個病案發(fā)的有些問題。
主要癥狀：語言急促，呈現(xiàn)焦急躁之表現(xiàn)，心慌心跳呈陣發(fā)性加 重。多夢 ...

感謝溪總關(guān)注。這個病案當(dāng)屬疑難重癥。至于癥狀描述，以及舌脈。也許不太準(zhǔn)確。但是，作為臨床醫(yī)生，以及臨床病人生病，很難和教科書吻合，這點(diǎn)大家都知道。至于，一定要做某些檢查，臨床上也很難做到。因?yàn)槲覀冊谠\治任何病之初，并沒有想到要把它作為典型案例報道。至于千總所說真理標(biāo)準(zhǔn)只有一個，不以臨床治愈為標(biāo)準(zhǔn)，那也是脫離實(shí)際的。按照規(guī)定，半個月就會公布治療有效方藥，希望大家各抒己見。

王錫民

盧某某，女，４3 歲。此例患者從 ２０10年8 月２8 日 起，經(jīng)人介紹 來我處 就診。一直服藥至 ２0１１年 ２月 １ 日，歷時半年，服藥約50劑，病情漸趨好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已三個月未服藥了，病情穩(wěn)定。
    主要癥狀：語言急促，呈現(xiàn)焦急躁之表現(xiàn)，心慌心跳呈陣發(fā)性加 重。多夢善 恐，臥不安穩(wěn)，頭 痛。舌紅 絳，苔 薄黃，脈律不齊。經(jīng)醫(yī)院檢查，有：左心房正常高值，室間隔增厚，主動脈活動度下降，三尖瓣足部性返流等……。
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        據(jù)上述癥狀，這無疑是一例植物神經(jīng)功能紊亂、心肌缺血的病人。但有無傳導(dǎo)阻滯不詳，病程多久也不詳，脈率（心率）次數(shù)不詳，血壓不詳。加上舌紅絳與病情不太相符，很費(fèi)思量�？傮w來看，確實(shí)是資料不全，很難進(jìn)行精細(xì)辨證，也只能大約摸連辨帶猜，這樣下的方法肯定不會準(zhǔn)確。
      劉主任說，病人不可能與書上的證一樣，這話雖對。但不能親自看到病人，有些資料收集不了，出個方也不可能準(zhǔn)確。
      在這樣模糊不清的前提下，大約摸出個方供參考：柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加味，據(jù)真實(shí)病情加減。
      以我個人經(jīng)驗(yàn)，曾治過不少類似病情的較重心臟病人，只要西醫(yī)診斷明確，再辨證準(zhǔn)確，未達(dá)器質(zhì)性病變者，治愈它不算難事。但若是器質(zhì)性病變引起，則只能緩解癥狀，加以維持。

千秋雪

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-16 08:37
感謝溪總關(guān)注。這個病案當(dāng)屬疑難重癥。至于癥狀描述，以及舌脈。也許不太準(zhǔn)確。但是，作為臨床醫(yī)生，以及 ...

鐵板說：“至于千總所說真理標(biāo)準(zhǔn)只有一個，不以臨床治愈為標(biāo)準(zhǔn)，那也是脫離實(shí)際的�！辈恢�道這些話是從何說起？牽強(qiáng)附會的話，還是少說為佳！
說什么“語言急促，呈現(xiàn)焦急躁之表現(xiàn)，心慌心跳呈陣發(fā)性加 重。多夢善 恐，臥不安穩(wěn)，頭 痛�！边@些描寫是患者的主訴嗎？還是醫(yī)生的觀察和總結(jié)呢？患者的主訴能這樣描述嗎？
“舌紅 絳，苔 薄黃，脈律不齊�！边@里的“脈律不齊”是中醫(yī)的脈象描述嗎？中醫(yī)的脈學(xué)里有這樣的脈象嗎？舌紅絳，苔薄黃的病人，出現(xiàn)結(jié)脈，這又該怎么解釋呢？
“此例患者從 ２０10年8 月２8 日 起，經(jīng)人介紹 來我處 就診。一直服藥至 ２0１１年 ２月 １ 日，歷時半年，服藥約50劑，病情漸趨好轉(zhuǎn)”，請問，好轉(zhuǎn)到什么程度了？接著又說“現(xiàn)已三個月未服藥了，病情穩(wěn)定�！倍�現(xiàn)在是2014年12月。請問，從2011年到現(xiàn)在已歷時三年十個月了，這“三個月未服藥了”應(yīng)該怎么理解？所謂“病情穩(wěn)定”是指什么？
“經(jīng)醫(yī)院檢查，有：左心房正常高值，室間隔增厚，主動脈活動度下降，三尖瓣足部性返流等……。”后面是省略號，看來還應(yīng)該有些檢查省略未報，起碼應(yīng)該還有心電圖檢查吧？心電圖檢查結(jié)果是什么呢？患者既然脈律不齊，那又該是一種什么性質(zhì)的脈律不齊呢？是早搏，遲搏，逸搏，還是停搏呢？還是房顫呢？
既然討論，我們就要認(rèn)真一些，要正確的診病，辨證和用藥，原始資料是否齊全和準(zhǔn)確是關(guān)鍵，懇請鐵板盡量詳細(xì)地提供相關(guān)資料。

鐵骨錚錚2002

王錫民 發(fā)表于 2014-12-16 13:58
盧某某，女，４3 歲。此例患者從 ２０10年8 月２8 日 起，經(jīng)人介紹 來我處 就診。一直服藥至 ２0１１年 ２ ...

這個病例根據(jù)超聲心動圖報告顯示，顯然是器質(zhì)性病變。通過服藥治療，心慌心跳緩解，顯然是一大進(jìn)步。

鐵骨錚錚2002

千秋雪 發(fā)表于 2014-12-16 21:42
鐵板說：“至于千總所說真理標(biāo)準(zhǔn)只有一個，不以臨床治愈為標(biāo)準(zhǔn)，那也是脫離實(shí)際的�！辈恢�道這些話是從何 ...

中醫(yī)治病常重視病人感覺，這個病人重點(diǎn)是心慌心跳。至于描述的檢查應(yīng)該是超聲心動圖報告。從西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合角度應(yīng)該是再進(jìn)一步作心電圖檢查。作為中醫(yī)，并不一定非要要求。所謂三個月病情穩(wěn)定，是指治療半年后三個月記錄。中醫(yī)醫(yī)案大都這樣描述。事實(shí)上這應(yīng)該算不錯的療效了。這種病也可能因?yàn)楦忻盎蛐那椴缓茫�等因素�?fù)發(fā)。

gl0101

鐵骨錚錚2002 發(fā)表于 2014-12-17 07:36
中醫(yī)治病常重視病人感覺，這個病人重點(diǎn)是心慌心跳。至于描述的檢查應(yīng)該是超聲心動圖報告。從西醫(yī)或中西醫(yī) ...

這個病人重點(diǎn)是心慌心跳。
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這個鐵總版的帖子標(biāo)題已經(jīng)說的很清楚了。