胃疼病案

王錫民

      正如李老師所說，目前教學(xué)醫(yī)院的中醫(yī)病歷一般寫得很長(zhǎng)，有西醫(yī)病歷的內(nèi)容，再加上中醫(yī)病例的內(nèi)容，一般下來要有幾頁。很顯然，這樣的病例察看起來，證據(jù)確鑿，內(nèi)容詳細(xì)，讀過感到清晰。這的確是中醫(yī)人的現(xiàn)代進(jìn)步。
      與此不同的是，我看到一部分名老中醫(yī)的書中醫(yī)案，的確寫得過于簡(jiǎn)陋，姬先生可能就是受這些醫(yī)案的影響，才寫簡(jiǎn)單的。
      溪流先生和千里雪二位先生的看法無疑是正確的，病案應(yīng)力求完整、準(zhǔn)確，才更便于診斷和鑒別診斷，關(guān)系到處方時(shí)的有的放矢。
      以上討論，有利于大家在醫(yī)案方面提高認(rèn)識(shí)。

溪流

謝謝王錫民先生。

千秋雪

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-27 13:13
上面這一條修改了一下，請(qǐng)大家指導(dǎo)：

      中醫(yī)醫(yī)案是傳載中醫(yī)學(xué)術(shù)的重要形式，但醫(yī)案的格式?jīng)]有規(guī) ...

謝謝lyyjj先生為我們介紹了一段很好的、關(guān)于醫(yī)案的發(fā)展和進(jìn)步過程。很值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。


古代中醫(yī)許多人都有記錄醫(yī)案或脈案的習(xí)慣，從而為我們留下了許多寶貴的文化財(cái)富。現(xiàn)在醫(yī)院里一般叫做病例或病案，無論中醫(yī)和西醫(yī)，無論門診和住院，都有其規(guī)范的書寫要求。我們凡是在比較正規(guī)的醫(yī)院里做過臨床醫(yī)師的，都應(yīng)該知道怎樣正確地書寫病歷。


現(xiàn)在的醫(yī)院，已經(jīng)把正確地書寫病歷當(dāng)做了臨床醫(yī)師的一項(xiàng)基本功和基本知識(shí)，同時(shí)也是考核醫(yī)師工作水平的一項(xiàng)基本項(xiàng)目。

llyyjj

病歷是原始記錄，除治療需要外，還涉及法律事務(wù)，所以必須按有關(guān)規(guī)定書寫，在當(dāng)今的形勢(shì)下，尤其要重視病歷的規(guī)范，大家都懂得。
醫(yī)案是同行交流用的，為了學(xué)術(shù)目的�？梢约庸�，添加個(gè)人體會(huì)，也可以整理，去掉不必要的內(nèi)容。中醫(yī)醫(yī)案，一般癥狀、辨證、治法、方藥四部分是核心內(nèi)容。

仁海中西醫(yī)

做為醫(yī)案，理應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。在當(dāng)代，只表述了一個(gè)“這次疼的比較厲害”，如果是記錄自己治愈的沒有多大價(jià)值的案例，在自己清楚又無需別人看懂與否的情況下，簡(jiǎn)單的描述是可以的。如果還要拿到臺(tái)面上供探討，是肯定不行的，最其碼是不合格的。
千總版提出來的標(biāo)準(zhǔn)，正是當(dāng)代中醫(yī)人士必須遵循的最基本原則，否則，無論從診斷還是到治療，都是不合格的，并且一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，連申辯的機(jī)會(huì)都沒有。

姬領(lǐng)會(huì)

再發(fā)一個(gè)病案，評(píng)評(píng)如何？
張某。女，25歲。
初診2012年11月1日
臉上布滿紅色丘疹，不痛不癢，已經(jīng)好幾年了，舊的還沒有完全消失，新的又長(zhǎng)出來了。別無所苦。舌質(zhì)淡尖稍紅苔白厚，脈滑緊。


至于診斷用藥，這里先不談。

鐵骨錚錚2002

王錫民 發(fā)表于 2014-12-28 01:39
正如李老師所說，目前教學(xué)醫(yī)院的中醫(yī)病歷一般寫得很長(zhǎng)，有西醫(yī)病歷的內(nèi)容，再加上中醫(yī)病例的內(nèi)容，一 ...

理論和臨床是兩回事，在臨床上很多病例都是除主癥外，余無特殊。

鐵骨錚錚2002

姬領(lǐng)會(huì) 發(fā)表于 2014-12-29 00:31
再發(fā)一個(gè)病案，評(píng)評(píng)如何？
張某。女，25歲。
初診2012年11月1日

臨床治病，以療效為標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)病人當(dāng)以除濕為主，兼以涼血。如三仁湯加玄參、丹皮。

姬領(lǐng)會(huì)

這是我的拙作，由人民軍醫(yī)出版社出版的《讀醫(yī)案學(xué)中醫(yī)——中醫(yī)是怎么看病的》一書中的，我的綠蕓堂醫(yī)案中的一則。
呵呵，還是那句話，我們寫病案的目的是什么？想清楚了，就不會(huì)如何如何了。只要從病案中能診斷出寒熱虛實(shí)等結(jié)果來，就成了�，F(xiàn)在微小說的流行，就是這個(gè)道理。由于時(shí)間關(guān)系，我們不大說，當(dāng)然，也沒有意義說。低調(diào)做人，低調(diào)做事，是我的原則。

llyyjj

姬領(lǐng)會(huì) 發(fā)表于 2014-12-29 08:31
再發(fā)一個(gè)病案，評(píng)評(píng)如何？
張某。女，25歲。
初診2012年11月1日

丘疹是西醫(yī)皮膚病的詞，有丘疹的皮膚病大概有幾十種。皮膚病我沒有學(xué)過，就是專業(yè)皮膚科大夫，確診皮膚病也很費(fèi)功夫，準(zhǔn)確率遠(yuǎn)低于與內(nèi)科病。

從中醫(yī)對(duì)皮膚病的認(rèn)識(shí)看，本例  1，紅色丘疹。2，陸續(xù)發(fā)生。3，不痛不癢。4，沒有全身癥狀。綜合四點(diǎn)，只有粉刺比較接近。如果有小膿頭，粉刺就可以明確。但資料里沒說，粉刺本身也有不起膿頭的。

前面鐵板也說，許多病只有個(gè)主癥，沒有其他表現(xiàn)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，我覺得現(xiàn)在把辨證論治說成一個(gè)絕對(duì)的方法是不切合實(shí)際的。辨證論治要四診資料齊全，只有主癥卻像模像樣地講辨證，分析病機(jī)，難免有主觀臆斷處。
不能辨證論治可以考慮辨病論治，因?yàn)橐粋�(gè)病名的確立，就包含了對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，就可以據(jù)此病的基本病機(jī)設(shè)立治法方藥。
如果此例是粉刺的話，雖然有許多肺熱、血熱、濕熱的辨法，一般大夫還是用經(jīng)驗(yàn)方處理的，皮膚科大夫不知道怎么用。
因?yàn)榉鄞蹋�即青年座瘡）是常見病，不是皮膚科的醫(yī)生也常見。中醫(yī)介紹的多的處方有防風(fēng)通圣、荊防敗毒散、批杷清肺飲等等，重的還同時(shí)外用藥，說起來內(nèi)容不少，是皮膚科的事。

《驗(yàn)方新編》里有個(gè)方子，黨參、玄參、苦參、沙參、胡桃仁，制蜜丸，有一定效果。我們這里醫(yī)生加個(gè)丹參，叫五參胡桃丸。