臨床擂臺賽（一）：老年泌尿系感染重癥

大光明云

熱淋癥，顯效的清熱解毒藥是十分重要的，現(xiàn)在大體都知道，這種病容易復(fù)發(fā)，老百姓常買三金片吃，那么具體的針對膀胱邪熱也好，濕熱也好，顯效的草藥是什么，而不僅僅是有效的問題，有效的話，金銀花也有效，大青葉也有效，但那并不是治療下焦熱病的用藥。

王錫民

千秋雪 發(fā)表于 2014-12-6 21:33
非常欣賞王教授的這個看法。言簡意賅，一言中的。正如王教授所說：“這個病人就不同，就得用中藥。因?yàn)槲?...

      多謝千先生的認(rèn)可。
      千總版的認(rèn)識，乃是來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)之談。贊！

gl0101

梁常兵 發(fā)表于 2014-12-6 16:23
熱淋！

根據(jù)？

岳毅科

梁常兵 發(fā)表于 2014-12-6 15:06
謝謝岳先生的交流！

還請梁院長見諒，我這里隔著手。不能直接處方。我只有把我們這里的中醫(yī)師的類似病案發(fā)出了。
我手頭病案也不多，還是找到了一個治療尿路感染的病案發(fā)給大家。

-----------------------------------------------------------------------------------------

陳xx  女   48歲   西醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師

2013年2月8日（臘月28）晚8時30分電話求診。

突然尿痛、尿澀并帶有大量血尿。病人根據(jù)癥狀自己估計(jì)為急性膀胱炎。因天晚不愿意打吊針，也不愿意采用抗生素治療。她家小區(qū)門外就是藥店，故求中醫(yī)應(yīng)急處理癥狀。待春節(jié)后詳治。

中醫(yī)生電話開出處方，只開了一付草藥。要求煎藥時加大水量，每半個小時服一次（量約為300毫升）。病人晚10時開始服藥，半小時后排尿通暢；一小時后尿痛、尿澀全部消除；兩小時后血尿（肉眼下）全部消除。三小時后病人把剩下的藥全部服完后入睡。次日起床全身感覺舒暢，好像昨日什么都沒有發(fā)生過。

病人打電話問，是不是病好了？

中醫(yī)師答，還差得遠(yuǎn)。還需更方服藥一個月，可保不再復(fù)發(fā)。

我只找到了首方，呈上。望大家指教！

【生地12g   白芍12g   豬苓15g  土茯苓15g  澤瀉10g   柴胡15g  黃芩10g   知母12g   半枝蓮25g   黃芪30g    旱蓮草12g   二花15g】    （1付，開水煎服）

llyyjj

岳毅科 發(fā)表于 2014-12-7 10:15
還請梁院長見諒，我這里隔著手。不能直接處方。我只有把我們這里的中醫(yī)師的類似病案發(fā)出了。
我手頭病案 ...

本例急性發(fā)病，有大量血尿，很明確的一個血淋。清熱利濕通淋，再加大量飲水，增加小便量，中西醫(yī)對此用意相同。

本帖的首樓的例子，是曾經(jīng)有過急性淋證，現(xiàn)在淋的癥狀卻不能落實(shí)到濕熱上。在癥狀描述上，有一個沒有看到，就是病人尿頻的程度和晚上入睡以后尿頻的情況。


咳而遺尿，已經(jīng)有虛像，如果入睡以后沒有尿頻及尿路其他癥狀，更說明是虛證。
一般急性淋證，入睡后也要起來幾次的，濕熱越重，起來的越多。要是一夜不用起來，或者是濕熱輕癥，或者是虛證。


《諸病源候論》云：諸淋者，腎虛膀胱熱也。腎虛與膀胱熱不一定同時出現(xiàn)，但膀胱熱如果沒有治徹底，肯定會導(dǎo)致腎虛。各種慢性淋證后期都有腎虛。

千秋雪

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-6 14:29
本例熱像不肯定，但心煩是肯定的，這么難受的癥狀留著，肯定心煩，所以從心火、心氣虛論治是個思路。咳而 ...

謝謝llyyjj先生的回復(fù)。
llyyjj先生認(rèn)為熱像不肯定，那么患者出現(xiàn)“尿頻、尿灼熱、疼痛半年余。”以及“口干口苦而不欲飲水；納差、大便偏干；舌質(zhì)暗紅、舌苔白厚少津而中后部淡黃”“脈寸關(guān)弦滑”這些癥狀該怎樣解釋和認(rèn)識呢？５２樓梁院長斬釘截鐵的回答說“熱淋！”，難道是查無實(shí)據(jù)的嗎？誠然，患者后來出現(xiàn)了“患者尿無力，而且在咳嗽或者顛簸時會遺尿，”等情況，但是這些癥狀并不能否定便干，口渴，舌紅，尿灼熱等陰虛熱盛的現(xiàn)實(shí)啊！年老體衰，又久病生變，這個病例的病情確實(shí)比較復(fù)雜。但是虛實(shí)夾雜，寒熱并見，也是臨床常見的事實(shí)啊。這個病例就應(yīng)該是一個氣陰兩虛，濕熱并存的證態(tài)。是不是這樣呢？請先生不吝賜教。

llyyjj

大光明云 發(fā)表于 2014-12-7 04:53
熱淋癥，顯效的清熱解毒藥是十分重要的，現(xiàn)在大體都知道，這種病容易復(fù)發(fā)，老百姓常買三金片吃，那么具體的 ...

按熱淋以前的治法用藥，還是利尿通淋藥為主，利尿通淋與利水藥有時候混用。如《丹溪心法·淋》：“痛者為血淋，不痛者為尿血�！�…血淋一證，須看血色分冷熱，色鮮者，心、小腸實(shí)熱；色瘀者，腎、膀胱虛冷。……若熱極成淋，服藥不效者，宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許，蜜水調(diào)下�！�

大約是明清溫病學(xué)興起以后，花草類清熱解毒藥大量應(yīng)用的。假如純用清熱解毒藥，對許多熱淋也有好多效果，這倒類似西醫(yī)用抗菌素治療尿路感染。現(xiàn)代中醫(yī)用清熱解毒治熱淋，是不是受西醫(yī)影響，不好說。但在淋證的治法里增加一個清熱解毒法，這是中醫(yī)的一點(diǎn)進(jìn)步。您提到的三金片，所用藥物是地方草藥，大約都是清熱類的藥物。

如果研究清熱解毒和抗菌素的比較，應(yīng)該算中西醫(yī)結(jié)合的范圍了。

llyyjj

千秋雪 發(fā)表于 2014-12-7 14:50
謝謝llyyjj先生的回復(fù)。
llyyjj先生認(rèn)為熱像不肯定，那么患者出現(xiàn)“尿頻、尿灼熱、疼痛半年余�！币约啊� ...

呵呵，千總不可這么多客氣話啊。本例初起，肯定是熱淋，凡淋證初起，沒有熱像、不能診斷為熱淋的大概也極少，對吧？
半年多了，虛像也出來了，您說'虛實(shí)夾雜，寒熱并見，也是臨床常見的事實(shí)‘，這是確實(shí)�？茨�前面擬的處方，是以補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰為主，佐以清濕熱的。說明您判斷的病機(jī)是以虛為主的。

黃芩、麥門冬(去心)、地骨皮、車前子、炙甘草、柴胡各15克， 石蓮肉、白茯苓、黃耆(蜜炙) 、人參，這個處方，我覺得很合理。
各人體會和用方習(xí)慣不同，我平時遇到這種，考慮六味地黃湯加收斂藥，再加一兩味緩急（實(shí)際是疏肝）藥，如擬方，六味地黃湯加麥冬、五味子、菟絲子、益智仁、覆盆子、枸杞子、車前子（選加幾味），白芍、甘草（二味按芍藥甘草湯意開）。您從心論治，給我一個啟發(fā)，是以前沒有想到的。

看帖子中，擬出處方的幾位，杏園、王教授、仁海的處方，清熱利濕藥的比例都不大，包括您的處方也是這樣。看來大家對濕熱的有無或重要性都不怎么重視啊，是吧？

如果想要探討本例到底有沒有濕熱，涉及的是如何確定“濕熱”這個邪氣，或者這個病機(jī)。這又成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識問題，有討論的意義，我們可以接著進(jìn)行。
還有，淋證是膀胱病，按說是和腎有關(guān)，但不論在臨床報(bào)道中，還是您前面擬方時，都考慮到心的問題，這里又涉及一個心與小腸、膀胱的關(guān)系，有興趣的話咱們后面繼續(xù)。

梁常兵

千秋雪 發(fā)表于 2014-12-6 21:33
非常欣賞王教授的這個看法。言簡意賅，一言中的。正如王教授所說：“這個病人就不同，就得用中藥。因?yàn)槲?...

謝謝千總版啊，謝謝！
您所用的清心蓮子飲，確實(shí)很合拍，此前杏園春先生用過類似的方子，英雄所見啊

梁常兵

llyyjj 發(fā)表于 2014-12-6 22:29
本例熱像不肯定，但心煩是肯定的，這么難受的癥狀留著，肯定心煩，所以從心火、心氣虛論治是個思路。咳而 ...

l李老師說的是，贊同！
千總版確實(shí)很高明