曹東義師徒每日一講散記

馬京雪

        本周四（7月18日20:00）"一技之長空中課堂”由李源中醫(yī)師和大家一起學習《中醫(yī)外科學》。
       今天我們學習中醫(yī)外科疾病中痔，本病臨床常見，古有“十人九痔”之說。根據(jù)其發(fā)病部位的不同，臨床上可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。中醫(yī)藥自古就對這個疾病有深刻的認識和豐富的治療方法。今天我們主要學習痔這個疾病。

       敬請期待李源中醫(yī)師的講述，歡迎各位同道批評指正。http://www.velinks.com/zywkx
       祝賀李源中醫(yī)師講述《中醫(yī)外科學》成功！他和大家一起討論了中醫(yī)外科疾病中痔，臨床上可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。
        內(nèi)痔是位于肛門齒線以上，截石位于3、7、11點處，無肛管皮膚所覆蓋由粘膜下痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張所形成柔軟的靜脈團。內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。
       用雙手將肛門向兩側牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到內(nèi)痔痔塊大小，數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。
        內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但內(nèi)痔診斷中的指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。
       先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目、大小和部位。
       外痔的情況檢查起來相對簡單，但是治療并不簡單；混合痔的治療也很麻煩。
         對于痔瘡的治療，中醫(yī)有很悠久的歷史，也有很豐富的方法，既有內(nèi)服藥物，更多的是外用方法。

馬京雪

      各位中醫(yī)同道，大家好：
       一技之長空中課堂，本周五晚上（2019年7月19日）由黃小平為大家講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄。

       本書由鄧老的徒弟曹東義教授整理編輯。

        本周五我們講的內(nèi)容是：
第18節(jié):“學我者，必須超過我！”
中醫(yī)學術五千年，不斷發(fā)展，關鍵在于有傳承。學歷教育與師帶徒相結合，才能發(fā)展中醫(yī)事業(yè)。他無私奉獻自己的寶貴經(jīng)驗，希望徒弟超越師傅，為的是中醫(yī)事業(yè)在新的形勢下，不斷發(fā)展壯大。
鄧鐵濤先生認為，中醫(yī)學是中國的，也是世界的。目前世界上最欠缺的是高水平的中醫(yī)，欠缺在臨床上有真功夫的千千萬萬個鐵桿中醫(yī)。中醫(yī)藥的發(fā)展需要有一大批中醫(yī)的棟梁。如何建立中醫(yī)人才培養(yǎng)體系？這也是鄧鐵濤先生早就提出來的一個重要問題，他一直關注著中醫(yī)高等教育的發(fā)展。
鄧老認為，師帶徒不僅是中醫(yī)歷來培養(yǎng)人才的一個好方法，建國后國家也曾多次通過師帶徒的形式，培養(yǎng)了許多實用性中醫(yī)人才。通過各種途徑的師帶徒，培養(yǎng)大批臨床型的名中醫(yī)。他們能在中醫(yī)理論指導下用中醫(yī)藥解決急癥、疑難病癥以至破解世界難題，也就使中華文化瑰寶之中醫(yī)藥事業(yè)得以繼承、創(chuàng)新、繼續(xù)，成為世界醫(yī)學的重要組成部分。
在鄧老的影響下在廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學二附院由老的帶中的，由中的帶青的，這樣就既進行“醫(yī)改”，又進行“教改”了。把中醫(yī)師帶徒的模式帶進去，學生拜師之后，定期地去找老師，老師為他們授業(yè)解惑。這樣一來，對學生的影響就大得多，另外還可以早接觸臨床。這樣一來，中醫(yī)的薪火不但可以傳承，而且可以輻射到更廣闊的空間里去。

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            祝賀上海的黃小平院長講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄成功！他很大家一起討論了鄧老提出的:“學我者，必須超過我！”
中醫(yī)學術五千年，是一個不斷發(fā)展的過程，有授業(yè)、解惑、傳道的學術內(nèi)涵穿插期間，古代主要是師徒傳承，比如長桑君與扁鵲的師徒問對，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的岐黃論辯。《難經(jīng)》問難，仲景與張伯祖的討論，金元醫(yī)學爭鳴等，都隨著歷史的車輪碾過而逐漸淡出人們的視野。近代以來學歷教育逐漸成為主流，師帶徒的傳統(tǒng)雖然像毛澤東所說的“很少出廢品，帶一個成一個”，但是，由于屬于“小眾教學，名師難求，成本太高”而逐漸銷聲匿跡了。
但是，學院培養(yǎng)中醫(yī)人才，大多是“高考指揮棒導演的”，很多人不再是“帶著感情學中醫(yī)”，屬于迷迷糊糊進了中醫(yī)門，帶著問號來學習，老師沒教明白，學生也沒聽清楚，到了臨床見到的都是西醫(yī)為主，中醫(yī)替補，所以有很多中醫(yī)大學生、研究生，不會用中醫(yī)思維看病了，甚至有人成了“中醫(yī)掘墓人”，也有“中醫(yī)王教授”退休之后發(fā)表《中醫(yī)負我，我負中醫(yī)》，再加上西方勢力及其代言人故意抹黑中醫(yī)、丑化中醫(yī)，逐漸造成了中醫(yī)事業(yè)的傳承困難。
國家中醫(yī)藥管理局朱杰局長，看了鄧老《萬里云天萬里路》等文章，感覺中醫(yī)傳承的師帶徒是需要在新時代加以繼承和發(fā)揚的，因此，啟動了國家的“中醫(yī)師帶徒”的傳承活動，鄧老代表500名老師，在人民大會堂發(fā)言，發(fā)出了“學我者，必須超過我”的呼聲。
這是一個博大的胸懷，也是代表中醫(yī)大家展示的情懷。
鄧老認為，師帶徒不僅是中醫(yī)歷來培養(yǎng)人才的一個好方法，建國后國家也曾多次通過師帶徒的形式，培養(yǎng)了許多實用性中醫(yī)人才。通過各種途徑的師帶徒，培養(yǎng)大批臨床型的名中醫(yī)。他們能在中醫(yī)理論指導下用中醫(yī)藥解決急癥、疑難病癥以至破解世界難題，也就使中華文化瑰寶之中醫(yī)藥事業(yè)得以繼承、創(chuàng)新、繼續(xù)，成為世界醫(yī)學的重要組成部分。
在鄧老的影響下在廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學二附院由老的帶中的，由中的帶青的，這樣就既進行“醫(yī)改”，又進行“教改”了。把中醫(yī)師帶徒的模式帶進去，學生拜師之后，定期地去找老師，老師為他們授業(yè)解惑。這樣一來，對學生的影響就大得多，另外還可以早接觸臨床。這樣一來，中醫(yī)的薪火不但可以傳承，而且可以輻射到更廣闊的空間里去。

馬京雪

      今天晚上（2019年7月20日）“一技之長空中課堂"由王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》，內(nèi)容包括：
       第三節(jié)：辯證是根本，辨病是參考
        朱老在文章里說,中醫(yī)的“辨證論治"是針對機體各個部分以及整體的主要〕能狀態(tài)與病理活動,給予綜合性的評定,提出恰當?shù)奶幚�。也就是從病情出發(fā),運用四診八綱,結合病因,加以歸納、分析,區(qū)別證候的屬性,辨識邪讓的盛衰,推測疾轉歸，從而確定治療原則與具體治療措施。
        屆時我們與王群才共同學習具體內(nèi)容！      http://www.velinks.com/gydszlc
         祝賀王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》成功！他和大家一起走近朱老，學習朱老的學術主張：辯證是根本，辨病是參考
       朱良春先生對中醫(yī)的“辨證論治”與西醫(yī)的“辨病論治”相結合的重要性的論述，最早刊登于1961年7月號《江蘇中醫(yī)》上，后來進一步補充完善，將辨證與辨病相結合作為一項原則，發(fā)表于1962年的《中醫(yī)雜志》第3期上。這也是中醫(yī)界最早的有關學術論文，引起了大家的廣泛關注。
朱老在文章里說，中醫(yī)的“辨證論治”是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動，給予綜合性的評定，提出恰當?shù)奶幚怼Ｒ簿褪菑牟∏槌霭l(fā)，運用四診八綱，結合病因，加以歸納、分析，區(qū)別證候的屬性，辨識邪正的盛衰，推測疾病的轉歸，從而確定治療原則與具體治療措施。西醫(yī)的“辨病論治”則是在尋找病源，明確診斷的基礎上，針對病源用藥的。當時認為證候是疾病反映的現(xiàn)象，疾病是證候產(chǎn)生的根源，因此，“證”和“病”是一種因果關系，具有不可分割的有機聯(lián)系。因此，否定或肯定病和證的任何一方面，都是片面的、不完善的，而兩者結合，則是創(chuàng)造新醫(yī)藥學派的重要途徑。
2006年，朱良春先生為出版《朱良春醫(yī)集》，對于這篇發(fā)表于44年之前的文章，進行了重訂和修改。認為經(jīng)過幾十年的實踐檢驗，辨證和辨病相結合的學術觀點，應當說起過不小的積極作用，至今仍然是進行中西醫(yī)結合的主要方法。但是，在具體理解、具體運用這一方法的時候，不可避免地出現(xiàn)了這樣那樣的問題，需要我們重新評價它的歷史作用與現(xiàn)實意義，這才是認真負責的做法，也必將對于今后的研究提供新的思路。

馬京雪

       本周一（2019年7月22日20:30）由馬京雪和大家一起學習《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》。
        本周我們一起學習張仲景繼承扁鵲虛損理論。
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       祝賀馬京雪講述《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》成功！他很大家一起討論了張仲景繼承扁鵲虛損理論的有關內(nèi)容。
         在張仲景所處的時代，損至脈是一個基本理論，他應該對此有所了解，甚至有所繼承與發(fā)展。
《傷寒例》說：
“凡脈四損，三日死。平人四息，病人脈一至，名曰四損。脈五損，一日死。平人五息，病人脈一至，名曰五損。脈六損，一時死。平人六息，病人脈一至，名曰六損。”
在這里，并沒有把扁鵲關于損至脈是如何計算出來的文字照錄出來，而是直接繼承了其現(xiàn)有的結論。
《傷寒論·平脈法》說：
“假令下利，寸口、關上、尺中，悉不見脈，然尺中時一小見，脈再舉頭者，腎氣也。若見損脈來至，為難治�！�
這里關于“損脈”的論述，雖然沒有具體描述，但是已經(jīng)指出見到損脈“為難治”，既繼承了扁鵲損至脈的理論，也與《傷寒例》的損脈論述相呼應。
《傷寒論·平脈法》說：
“寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也。”
這里的“虛損”，雖然與脈有關系，但是已經(jīng)不局限于脈象，而是關系到全身氣血陰陽的盛衰了。
《傷寒論·辨脈法》說：
“傷寒咳逆上氣，其脈散者死。謂其形損故也�！�
這里的“形損”與脈相關，也和外感傷寒熱病有關系。
在《金匱要略》之中，張仲景說：
“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干杵經(jīng)絡，適中經(jīng)絡，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”
張仲景強調自身正氣在疾病發(fā)生之中的重要性，并且主張“治未病”，預防為主，先病而治。
《經(jīng)匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病》說：
“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干杵經(jīng)絡，適中經(jīng)絡，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之�！督�(jīng)》曰：（勿）虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。余藏準此�！�
外感傷寒熱病，多見熱證、實證，治療經(jīng)常使用祛邪泄熱，而內(nèi)科雜病雖然也有外邪影響，但是正氣不足在發(fā)病與病情轉歸方面，起著重要的作用。虛損病機在雜病之中的重要性，是逐漸被認識的，扁鵲論損至脈是一個開始。
《金匱要略·水氣病脈證并治》說：
“問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利。脈之，不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺。陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當在后�！�
這段討論水腫病機的文字，談到患者“年盛不覺，陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖”，形成水腫，但是醫(yī)生不了解這個情況，仍然使用下法“大下之”，不僅沒有達到預想的結果，反而加重了病情。這充分說明，不抓住“陽損陰盛”這個病機關鍵，就難以有好的臨床效果。

馬京雪

       大家好，今天晚上（2019年7月23日）“一技之長空中課堂”，由張培紅主任為大家講述《瘟疫論譯注》的第十五講。
        她與大家一起交流吳又可關于瘟疫過程之中，辨證論治的一些獨特認識。主要講述《瘟疫論》的 “前后虛實”、“脈厥”、“脈證不應”、“體厥”、“乘除”這幾則醫(yī)論部分內(nèi)容。
      請大家關注收聽張培紅的精彩講述與分享。http://www.ynjkcy.com/wyl
前后虛實

【原文】
病有先虛后實者〔1〕，宜先補而后瀉〔2〕；先實而后虛者，宜先瀉而后補。假令先虛后實者，或因他病先虧，或因年高血弱，或因先有勞倦之極，或因新產(chǎn)下血過多，或舊有吐血及崩漏之證，時疫將發(fā)，即觸動舊病，或吐血，或崩漏，以致亡血過多，然后疫氣漸漸加重，以上并宜先補而后瀉〔3〕。瀉者謂疏導之劑〔4〕，并承氣下藥，概而言之也〔5〕。凡遇先虛后實者，此萬不得已而投補劑一二貼后，虛證少退，便宜治疫。若補劑連進，必助疫邪，禍害隨至〔6〕。假令先實而后虛者，疫邪應下失下，血液為熱摶盡〔7〕，原邪尚在，宜急下之，邪退六七〔8〕，急宜補之，虛回五六〔9〕，慎勿再補。多服則前邪復起。下后必竟加添虛證者方補，若以意揣度其虛〔10〕，不加虛證，誤用補劑，貽害不淺。

【注釋】
〔1〕病有先虛后實者：疫病的病證，有的屬于先是虛證，后來才轉變?yōu)閷嵶C。
〔2〕宜先補而后瀉：治療的時候，應當先用補益的方法治療他的虛損，然后隨著病證轉為實證，再使用瀉邪的方法治療。
〔3〕以上并宜先補而后瀉：以上幾種病證都應當先使用補法治療病人的虛損，然后再使用瀉法治療病人的溫疫邪氣。
〔4〕瀉者謂疏導之劑：溫疫病所使用的瀉法，說的是使用具有疏通引導作用的方劑，而不是單純的瀉下。
〔5〕并承氣下藥，概而言之也：將具有疏通引導作用的方劑，與承氣湯一類的具有瀉下作用的方劑，和在一起概括地稱為溫疫病的瀉法。
〔6〕禍害隨至：對于人體的危害，隨著補益藥物的連續(xù)使用就產(chǎn)生了。
〔7〕血液為熱摶盡：病人的血液被熱邪，搏擊耗散，損失殆盡。摶：把東西捏聚成團。摶一本作搏，形近致誤。
〔8〕邪退六七：邪氣消退十分之六，或者消退十分之七。
〔9〕虛回五六：虛損恢復到十分之五，或者恢復到十分之六。
〔10〕以意揣度其虛：在主觀上猜測病人的虛損情況。

【譯文】
溫疫病人有的患病之前就有正氣的虛損，患病之后成為邪氣盛的實證，治療上應當先補其虛，然后才能治療病人的邪氣實的問題；有的病人剛患病時屬于邪氣盛的實證，然后在患病的過程之中轉換成正氣奪則虛的虛證，對于此類病證應當先瀉邪氣盛的實證，然后隨著病證轉為以正氣奪則虛的虛證，治療也因之以補虛為主。
假如病人患病之前就有虛損后來才轉為實證，或者患溫疫之前因為得過其他的疾病已經(jīng)存在著正氣的虧虛，或者因為年齡大氣血已經(jīng)衰弱，或者是患溫疫之前疲勞倦怠已經(jīng)接近極點，或者是由于剛生過孩子出血過多，或者平素就患有吐血以及子宮出血的病癥，在時行溫疫即將發(fā)作的時候，就引動了舊有疾病虛損的因素參與其中，比如有的吐血，有的子宮出血加重，導致血液丟失過多，后來使溫疫病逐漸加重，上述所說的這些虛證溫疫患者，都應當在治療的時候先用補法，治療其存在的虛損，然后再使用瀉的方法，治療其邪氣盛的病證。
溫疫病所使用的瀉法，說的是使用具有疏通引導作用的方劑，而不是單純的瀉下。因此將具有疏通引導作用的方劑，與承氣湯一類的具有瀉下作用的方劑，合在一起概括地稱為溫疫病的瀉法。凡是遇到先有虛損然后才轉為實證的復雜病情，不得不先使用一兩付補益的藥物，這只是一種權宜之計，虛證稍微減退之后，就應當積極治療溫疫的病證。假如連續(xù)不斷地使用補益的方劑，一定會助長溫疫邪氣的氣焰，給人體造成的重大損害就會隨之而來。
假如病人溫疫病的早期屬于實證，后來逐漸轉為虛證，治療過程之中應當使用瀉下的方法卻沒有使用，這種過失使病人的血液被熱邪，搏擊耗散，損失殆盡。雖然出現(xiàn)了虛損，由于原來存在的溫疫邪氣還在體內(nèi)存在著，應當立即使用瀉下的治療方法，等到邪氣消退到十分之六七，再立即使用補益的方藥進行治療，補益的方藥用了之后，虛損恢復到十分之五六，就立即停止補益，不能再補益下去。如果服用補益方藥太多，此前殘存的溫疫邪氣還會再一次發(fā)作起來。只有瀉下之后確實添加了正氣虛損的病人，才能考慮補益的問題，假如只是主觀上推測病人存在體虛，而實際上病人的虛損證候并不明顯，由此導致錯誤地使用補益方劑進行治療，極有可能給病人的身體造成很大的危害。

【評介】
   “前后虛實”闡發(fā)了吳又可關于溫疫病過程之中，存在虛實錯雜的復雜病情時，其治療指導思想。虛人外感的“先虛后病”，以及因病致虛的“先病后虛”、“虛實錯雜同時并存”的復雜情況，在溫疫病的過程之中是經(jīng)常會出現(xiàn)的，如何治療頗為棘手，吳又可倡導先補后瀉，或者先瀉后補，后世溫病學進一步發(fā)展為攻補兼施。其實對于這一類問題，張仲景的《傷寒論》也有所論述，比如對汗下后亡陽、汗下后傷陰、淋家、瘡家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相應的處置方案；大小柴胡湯、幾個瀉心湯、旋覆代赭湯等，也是攻補兼施的方藥。病人愈后慎用補益，葉天士闡發(fā)為“爐煙雖熄，恐灰中有火”，不敢輕用補益。吳鞠通《溫病條辨》五承氣湯、加減生脈飲等，也是對于外感熱病過程之中虛實錯雜復雜情況的探討。
孔毓禮曰：“先虛者，其人素虛，而疫邪未亢也。后實者，疫邪熾盛也。宜乘邪熱未亢之時，急補之。補牢生根之說，乃野俗之言，不足信也。迨脈癥變陽，轉用治疫之法。邪去六七，兼以大輔元氣。凡攻瀉之劑，皆佐人參。至于防疫之法，虛弱之人，但當上培元氣，下固本根。若無邪妄散，無熱妄清，是先壞其垣墻，而招寇盜之入也。先實后虛者，因攻下過度或失下，攻下過度者補之，失下者正被邪傷也，宜用轉正祛邪之法。更有前實中虛后又實者，是先治邪氣，邪尚未退，而中途餒怯，現(xiàn)種種虛脫之狀。此時不投補劑，是猶驅饑卒以戰(zhàn)，自取敗亡。但使元氣一振，脈由陰轉陽，再用攻法。此等手法，凡嘵嘵于熱癥虛癥者，宜其不解，何故而反詆用藥者之胸無定見也�！�
楊大任云：“孔君防疫之論，補所未備，精且詳矣。庚寅疫疾，互相傳染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。驚惶莫措，轉覺乍寒乍熱，頭昏自汗，眾醫(yī)俱用敗毒香蘇之類，欲先散其邪。延余診之，各部和平，心脈小而帶散，知其憂患者深也，各進歸脾飲數(shù)服，飲食倍進，精神倍出，竟不沾染，可知元氣盛者，邪不易入也。”
    孔毓禮和揚大任關于“防疫”的論述，確有創(chuàng)建，2003年非典流行的時候，中醫(yī)界曾經(jīng)有不少的預防服藥的方劑在社會上流傳，國家中醫(yī)藥管理局也組織專家審定處方，向社會推薦，并根據(jù)服藥過程中的問題，進行過修正，一時間洛陽紙貴，各中醫(yī)藥店藥物緊缺，益顯出古老中醫(yī)學術的珍貴價值。
脈厥
【原文】

溫疫得里證，神色不敗〔1〕，言動自如，別無怪證〔2〕，忽然六脈如絲〔3〕，微細而軟，甚至于無，或兩手俱無，或一手先伏〔4〕。察其人不應有此脈，今有此脈者，皆緣應下失下，內(nèi)結壅閉，營氣逆于內(nèi)〔5〕，不能達于四未，此脈厥也〔6〕。亦多有用黃連、石膏諸寒之劑，強遏其熱，致邪愈結，脈愈不行。醫(yī)見脈微欲絕〔7〕，以為陽證得陰脈為不治〔8〕，委而棄之，以此誤人甚眾。若更用人參、生脈散輩，禍不旋踵〔9〕。宜承氣緩緩下之，六脈自復。
【注釋】
〔1〕神色不�。翰∪说纳裰疽庾R、面色沒有敗壞、改變。敗：敗壞、凋殘。
〔2〕別無怪證：沒有其他的異常表現(xiàn)。怪證：不合乎常規(guī)的復雜證候。
〔3〕六脈如絲：兩個手的寸關尺六部脈搏，都象細絲線一樣細弱。
〔4〕兩手俱無，或一手先伏：兩個手的脈搏都摸不到，或者一只手的脈搏先摸不到了。伏：藏匿、隱藏。
〔5〕營氣逆于內(nèi)：營氣郁阻在體內(nèi)的脈道之中。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端�！�
〔6〕此脈厥也：這是脈搏的陰陽之氣不相順接造成的�！秱�寒論》337條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥�！�
〔7〕脈微欲絕：脈搏微弱，幾乎要到摸不到的地步。絕：斷，斷絕。脈微欲絕，往往代表病人陽氣與陰血極度衰微的危重證候。
〔8〕陽證得陰脈為不治：以發(fā)熱為主的陽證，卻見到了脈微欲絕的陰脈，這種病證與脈象截然相反的現(xiàn)象，是一樣病情深重的表現(xiàn)。浮洪滑數(shù)為陽脈，沉遲細澀為陰脈�！秱�寒論·辨脈法》云：“問曰：脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死�！�
〔9〕禍不旋踵：禍患很快就會到來。踵：腳后跟。旋踵：一轉身，比喻時間極短。
【譯文】
溫疫病發(fā)展到里證階段，病人的精神與面色，沒有敗壞的改變，言語行動都能夠自如，也沒有其他的特殊證候出現(xiàn)，兩個手的六部脈搏，卻突然變的象絲線一樣細軟，極為微弱，甚至于難以摸到，甚至于兩個手同時摸不到脈搏，或者是一個手的脈搏先隱伏起來摸不到。仔細觀察病人，不應當出現(xiàn)這樣無脈的現(xiàn)象，現(xiàn)在卻出現(xiàn)了這種脈微欲絕，都是應當使用瀉下的治療方法，卻沒有使用，造成了病人體內(nèi)氣機壅遏閉阻，營氣郁結在脈道之內(nèi)，不能向四肢輸送營衛(wèi)之氣，這種陰陽之氣不能順接的無脈現(xiàn)象，就叫脈厥。也有許多醫(yī)生使用黃連、石膏等寒涼藥物組成的方劑進行治療，強行遏制病人的熱勢，導致溫疫邪氣的郁結更加嚴重，脈搏也更加難于摸到。醫(yī)生見到病人的脈搏微弱到幾乎似有若無，認為溫疫發(fā)熱屬于陽證，卻得了脈微欲絕的陰脈，脈證相反難于治療，推委病人放棄治療救助，由此錯誤認識耽誤病人病情的不在少數(shù)。假如這種錯誤認識導致醫(yī)生進一步使用人參、生脈散之類的方藥進行治療，所造成的損害后果很快就會到來。對于這種陽證陰脈，治療應當使用承氣湯，使病人緩慢地瀉下，病人兩手的六部脈搏自然都會恢復。
【評介】　
吳又可在“脈厥”中闡述了，外感熱病過程之中經(jīng)�？梢砸姷降囊环N現(xiàn)象，張仲景《傷寒論》稱之為“熱甚厥深”，而吳又可稱其為“陽證陰脈”，都是由于邪熱閉阻于內(nèi)，陽氣不能達于四末的“熱厥證”。臨證之時，切勿將其認為是虛寒，治療總以解郁透熱為主，也就是《素問》所說的“火郁發(fā)之”，仲景使用四逆散，吳又可應用承氣湯，都是治療的常用方法。                 
楊大任云：“亦有失汗，而經(jīng)絡不通者。嘗見多用熟地，阻滯經(jīng)絡，脈微欲絕，甚至無脈。脈有浮而數(shù)者，有沉而數(shù)者。浮為在表，沉為在里，數(shù)則為熱。疫脈有先沉而數(shù)，自里達表，后見浮數(shù)。若陰寒者，脈必沉而遲，何得有數(shù)？疫病熱極似寒，雖手冷過肘，足冷過膝，脈即沉細附骨，始終不能離數(shù)。設不辨數(shù)與不數(shù)，只見脈沉，便云病在陰分，用附桂熱藥，及用芪術，妄言溫散者，誤人不小。有脈極沉微而數(shù)，狀似陰脈，誤用黑錫丹，立斃。先生云‘脈厥’，則沉之極者也�！�


脈證不應

【原文】

表證脈不浮者，可汗而解，以邪氣微，不能牽引正氣，故脈不應〔1〕。里證脈不沉者，可下而解，以邪氣微，不能抑郁正氣〔2〕，故脈不應。陽證見陰脈，有可生者，神色不敗，言動自如，乃稟賦脈也〔3〕。再問前日無此脈，乃脈厥也。下后脈實，亦有病愈者，但得癥減，復有實脈，乃天年脈也〔4〕。夫脈不可一途而取，須以神氣形色病證相參，以決安危為善。
張昆源，正年六旬，得滯下。后重窘急，日三四十度，脈常歇止〔5〕，諸醫(yī)以為雀啄脈〔6〕，必死之候，咸不用藥。延予診視，其脈參伍不調〔7〕，或二動一止，或三動一止而復來，此澀脈也。年高血弱，下利膿血，六脈短澀，固非所能任〔8〕，喜其飲食不減，形色不變，聲音烈烈，言語如常，非危證也。遂用芍藥湯加大黃三錢，大下純膿成塊者兩碗許，自覺舒快，脈氣漸續(xù)，而利亦止。數(shù)年后又得傷風咳嗽，痰涎涌甚，診之又得前脈，與杏桔湯二劑，嗽止脈調。乃見其婦，凡病善作此脈〔9〕。大抵治病，務以形色脈證參考，庶不失其大體，方可定其吉兇也。

【注釋】
〔1〕不能牽引正氣，故脈不應：由于表邪輕淺，不足以引發(fā)激烈的邪正斗爭，所以脈象上不見浮脈。
〔2〕以邪氣微，不能抑郁正氣：由于在里的邪氣比較少，不能阻遏抑制氣機的運行。
〔3〕乃稟賦脈也：就表現(xiàn)出他本來的、平素的脈象。稟賦：素質、體質、遺傳。
〔4〕乃天年脈也：這是病人能夠長壽的脈象�！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸吧瞎胖�人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去�！碧炷辏喝藗儜�當達到的自然壽命。
〔5〕脈常歇止：脈搏經(jīng)常有間歇、停搏。也就是經(jīng)常出現(xiàn)結代脈，《傷寒論》183條云：“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代陰也。得此脈者必難治�！�
〔6〕雀啄脈：七怪脈之一，脈象急數(shù)，節(jié)律不調，止而復作，如雀啄食之狀。
〔7〕脈參伍不調：脈搏跳動節(jié)律不勻，往來艱澀。《素問·三部九候論》云：“形氣相得者生，參伍不調者病，三部九候皆相失者死。”王冰云：“參，謂參校；伍，謂類伍。參校類伍而有不調，謂不率其常，則病也�！�
〔8〕固非所能任：他的體質脈象本來不能勝任瀉下藥物的治療。
〔9〕凡病善作此脈：凡是得病的時候，經(jīng)常出現(xiàn)這種脈象。

【譯文】
病人有表證，卻沒有出現(xiàn)浮脈，也可以通過發(fā)汗獲得痊愈，這種現(xiàn)象的形成，是由于外感邪氣比較輕淺，不能引發(fā)激烈的邪正斗爭，所以沒有出現(xiàn)浮脈。病人有里證，卻沒有出現(xiàn)沉脈，也可以使用瀉下的治療方法，獲得痊愈，這種證候的形成，是因為邪氣比較微弱，不能抑制郁遏病人的氣機運行，所以沒有見到脈沉。陽證而見到陰脈的病人，比如高熱卻脈微欲絕，雖然預后不好，但也有一些病人還有生機，比如病人神志和面色都沒有敗壞的表現(xiàn)，言語和行動都能自如，病人的“脈微欲絕”屬于他本來體質就脈微細，而非外感病所造成。如果再進一步詢問，前幾天脈搏如果不是微細的，這時的脈微細就屬于脈厥證。瀉下之后本應當脈虛弱，如果瀉下之后脈沉實有力，雖然脈證不符預后不好，然而也有因為瀉后脈實而痊愈的，只要病人的證候在瀉下之后得到緩解，即使又出現(xiàn)了實脈也不是里證復發(fā)，而是一種可以長壽的“天年脈”。不能僅靠單一的脈象決定證候的轉歸，必須將病人的神志氣色、形體病證互相參證，才能決斷病人預后的安危狀況，這種綜合考慮是一種好的決斷方法。
患者張昆源，整六十歲的時候，患了被稱為“滯下”的痢疾，肛門下墜，腹痛里急，一天之中腹瀉三四十次，脈搏經(jīng)常有間歇，許多醫(yī)生認為他的脈象屬于快而不整的“雀啄脈”，是常可以引起死亡的征候，都不給他開藥方。病家請我前去診治，我診察他的脈搏跳動節(jié)律不勻，往來艱澀，有時候跳兩次就停一次，有的時候跳三次就停一次，然后再恢復正常的跳動，這屬于一種往來艱難的“澀脈”�；颊吣挲g較大，氣血虛弱，瀉下膿血，兩手的寸關尺六部脈都短小艱澀，他的體質脈象本來不能勝任瀉下藥物的治療，令人高興的是他的飲食不見減少，身體與面色也沒有大的變化，聲音響亮，言語不亂象往常一樣，我斷定他不屬于危重證候。于是就使用了芍藥湯，再加上大黃三錢（9克）進行治療，服藥后瀉下大量的膿液狀糞便，凝結成塊狀的約有兩碗左右，病人自己感覺轉為舒適暢快，脈道中的氣血逐漸接續(xù)，間歇逐漸消失，瀉利也停止了。幾年之后，張昆源又一次患病，傷風之后咳嗽，咳吐痰液涎沫很多，診脈的時候又出現(xiàn)了上一次出現(xiàn)過的參伍不調、間歇頻作的脈象，給他開了杏桔湯兩付，服藥后咳嗽停止，脈搏也恢復調勻。就詢問他的夫人，才知道他過去經(jīng)常出現(xiàn)這類參伍不調的脈象�？偟恼f來，治療疾病，務必要把病人的形質、面色、脈象、證候綜合考慮，方能不會失誤，才能更準確地判斷病人的預后的吉兇。

【評介】
    在“脈不應證”中，闡發(fā)了吳又可對于外感熱病過程中出現(xiàn)的表證脈不浮、里證脈不沉、陽證陰脈、下后脈實等一系列的反常脈象，深入揭示了其出現(xiàn)的病理機理。指出了脈證不符的時候，更應當注意四診合參的重要性�！�
孔毓禮曰：“大抵素實者非假實，積虛者非假虛。前證屬陽者，不驟變陰。屬陰者，不必伏陽。詳究先伏之飲食藥劑，兼察現(xiàn)在之形證神色，庶幾不為厥脈所誤也。”
體厥
【原文】

陽證脈陰〔1〕，身冷如冰，為體厥〔2〕。
施幼聲，賣卜頗行〔3〕，年四旬，稟賦肥甚〔4〕。六月患時疫，口燥舌干，苔刺如鋒〔5〕，不時太息，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之痛甚，渴思冰水，日晡益甚，此下證悉備，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有，稍按則無，醫(yī)者不究里證熱極，但引《陶氏全生集》〔6〕，以為陰證。但手足厥逆，若冷過乎肘膝，便是陰證，今已通身冰冷〔7〕，比之冷過肘膝更甚，宜其為陰證一也；且陶氏以脈分陰陽二證，全在有力無力中分，今已脈微欲絕，按之如無，比之無力更甚，宜其為陰證二也；陰證而得陰脈之至，有何說焉？以內(nèi)諸陽竟置不問，遂投附子理中湯。未服，延予至，以脈相參，表里互較〔8〕，此陽證之最者〔9〕，下證悉具，但嫌下之晚耳。蓋因內(nèi)熱之極，氣道壅閉，乃至脈微絕，此脈厥也。陽郁則四肢厥逆，若素稟肥盛尤易壅閉，今亢陽已極，以至通身冰冷，此體厥也。六脈如無者，群龍無首之象〔10〕，證亦危矣。急投大承氣湯，囑其緩緩下之，脈至厥回，便得生矣。其妻聞一曰陰證，一曰陽證，天地懸隔〔11〕，疑而不服。更請一醫(yī)，指言陰毒，須灸丹田，其兄疊延三醫(yī)續(xù)至，皆言陰證，妻乃惶惑。病者自言：何不卜之神明？遂卜得從陰則吉，從陽則兇，更惑于醫(yī)之議陰證者居多，乃進附子湯，下咽如火，煩躁頓加。乃嘆曰：吾已矣，藥之所誤也〔12〕。言未已，更加之，不逾時乃卒。嗟乎！向以卜謀生，終以卜致死，欺人還自誤，可為醫(yī)巫之戒。

【注釋】
〔1〕陽證脈陰：陽證：凡疾病的性質屬于急性的、動的、強實的、興奮的、功能亢進的、代謝增高的、進行性的、向外（表）的、向上的證候，中醫(yī)都歸于陽證�！秱�寒論·辨脈法》云：“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死�！�
〔2〕身冷如冰，為體厥：《傷寒論》337條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也�！�
〔3〕賣卜頗行：為人占卜，獲取錢財為賣卜。頗行：很在行，生意很好。
〔4〕稟賦肥甚：從小就體胖過人。稟賦：先天遺傳。
〔5〕苔刺如鋒：舌苔干而起刺，象針、刀一樣鋒利。
〔6〕《陶氏全生集》：應為《陶氏全集》，也就是明代陶華的《傷寒六書》。
〔7〕通身冰冷：全身都冰涼。臨證之時的厥證，雖然手足、身體冰冷，但腋下、陰部應當溫暖，或者發(fā)熱。《史記·扁鵲列傳》中，扁鵲稱虢太子為尸厥病，雖然身死半日，“循其兩股，以至于陰，當尚溫也�！�
〔8〕表里互較：將在表的與在里的證候、體征，互相比較。
〔9〕此陽證之最者：這是陽證之中最重的，也就是“熱甚厥深�！� 《傷寒論》335條云：“厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之。”
〔10〕群龍無首之象：語出《易經(jīng)·乾卦》，其中云：“初九：潛龍，勿用。九二：見龍在田，利見大人。九三：君子終日乾乾，夕惕若，厲，無咎。九四：或躍在淵，無咎。九五：飛龍在天，利見大人。上九：亢龍有悔。用九：見群龍無首，吉�！币驗榍�卦的六爻都是由陽爻所組成，屬于純陽爻的卦象，“群龍無首”出現(xiàn)在“上九”之上，是陽氣最盛最高，至高無上的意思。吳又可借此表達病人的陽熱之氣，已經(jīng)達到最高的極點。
〔11〕天地懸隔：差距就象天與地的相隔一樣巨大。
〔12〕吾已矣，藥之所誤也：此為主謂倒裝句，本來的語序應當是：藥之所誤也，吾已矣。錯用藥物造成的誤治，使我必定會被治死的。已：完了、結束。

【譯文】
溫疫發(fā)熱的陽證，卻出現(xiàn)脈微欲絕的陰脈，身體也發(fā)涼如冰，這就是“體厥證�！�
患者施幼聲，經(jīng)常為人占卜贏利，生意興隆，年齡已經(jīng)四十歲，從小就體胖過人，現(xiàn)在更加肥滿。六月時患時行溫疫，口腔干燥，舌頭也干，舌苔起刺象針尖一樣鋒利，經(jīng)常出現(xiàn)深吸氣，咽喉部位紅腫疼痛，心胸腹部撐脹滿悶，按壓時疼痛很明顯，口渴想飲冰涼的水，這些證候到了下午的三到七點更加嚴重，這已經(jīng)完全具備了使用瀉下的治療方法的指征。但是由于全身的肌膚都發(fā)涼如冰，病人的指甲發(fā)青發(fā)黑，兩手的寸關尺的六部脈都細如絲線，深按則能摸到，用力小了就摸不到脈搏，診治的醫(yī)生不是深入研究，認為它屬于在里的熱勢太盛才致如此，而是引用明初陶華的《傷寒六書》的論述，認為這就是陰證。只要手足發(fā)涼，向上超過了肘和膝，就可以認為是陰證，現(xiàn)在病人已經(jīng)全身冰冷，比冷過肘膝的情況更嚴重更典型，這是應當算做陰證的一個有力的證據(jù)；而且陶華把脈象分為陰陽證兩類，區(qū)分的根據(jù)完全在于脈搏的有力與無力，現(xiàn)在病人的脈搏已經(jīng)微弱欲斷，按摸的時候好象摸不到脈搏的跳動，比陶華所說的無力程度更嚴重，這是被認為屬于陰證的第二個有力的證據(jù)。陰證又得到陰脈的旁證，還會有什么不同的說法呢？！把其他的各個屬于陽證的見證，竟然放在一邊不加過問，于是就給病人開了附子理中湯。
在病人還沒有服用附子理中湯之前，病人的家屬又請我診斷，把病人的脈象與證候互相比較，再進一步將在表與在里的證候相比較，我認為這是陽證之中最為嚴重的病證，瀉下的證候已經(jīng)完全具備，只后悔瀉下的太晚了�？偟恼f起來，由于體內(nèi)的熱勢很盛，氣機運行的道路被邪氣壅遏閉塞，才造成了脈搏微弱象要停止一樣，這就是“脈厥”證。陽氣郁滯不能達于四肢，所以四肢冰冷，如果病人平素就身體過于發(fā)胖，尤其容易引起氣機的壅遏閉塞�，F(xiàn)在病人的陽氣亢盛已經(jīng)達到了極點，以至于出現(xiàn)了全身肌膚的冰冷，這就是厥證之中的“體厥”。兩手的寸關尺六部脈似有若無的原因，是由于體內(nèi)陽熱已極，象《易經(jīng)·乾卦》的“群龍無首”卦象一樣，證情已經(jīng)達到極為危重的地步。應立刻使用大承氣湯治療，并囑咐其緩緩地瀉下，等到脈搏重現(xiàn)、體溫恢復的時候，就得到了生機。然而，病人的妻子曾經(jīng)聽到過許多不同的說法，一名醫(yī)生說病人屬于“陰證”，而另一名醫(yī)生卻說病人屬于“陽證”，兩種說法的差別就象天與地的距離一樣大，正猶豫不決，不知道應當聽誰的而沒有服藥；又請了一名醫(yī)生，卻認為病人屬于“陰毒”，并說應當灸丹田穴；病人的哥哥連續(xù)請了三個醫(yī)生，都說病人屬于陰證，病人的妻子聽了之后，更加惶恐疑惑。病人本來是一個算命的，他自己說：“為什么不占卜一下，問問神靈的意思？”于是就占卜起來，得到的結果是按照陰證治療就是吉兆，而按照陽證治療就是兇兆。又因為說屬于陰證的醫(yī)生占大多數(shù)，被這種說法所迷惑，就服用了附子湯。藥物服下去的時候，就象服了火藥一樣熱燥不適，病人心煩躁動的情況立即增加了許多。病人嘆息說：“我完了！誤治要了我的命！”話還沒有說完，病情的痛苦更加嚴重了，沒有超過一個時辰就死去了。真是啊，這個病人過去靠給他人占卜為生，最后卻因為占卜而死亡，既是用騙術欺人的騙子，也是騙術的受害人，實在是為醫(yī)、為巫者的前車之鑒。

【評介】
吳又可在“體厥”之中，通過一個切身治療的病例的轉歸，來說明鑒別“熱甚厥深”，寒熱真假的重要性。張仲景在《傷寒論》11條云：“病人身大熱，反欲得衣被者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也�！�
年希堯云：“假熱假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或數(shù)短而痛，屬熱，須治在胃。在胃者，謂當下也。如清長無所苦，屬寒�！妒酚洝け怡o倉公傳》云：‘信巫不信醫(yī)者，一不治’。今人每每信巫卜而不訪明醫(yī)，病猶可治，遷延至不可治者，惑于卜耳！”
孔毓禮曰：“治病之要，在乎脈癥形色神氣相參，專執(zhí)一診，必多錯誤。蓋癥有內(nèi)外，脈分表里，而總以在里者為之主。形體之寒熱，陰陽之見乎外者也，必當察二便口舌，以定在內(nèi)之真陽真陰。浮取之盛衰，虛實之驗乎表者也。必當辨有力無力，以定在里之真虛真實。至于脈癥相反，亦有一定之見。但從違之際，有未可以言傳者，大概脈有確據(jù)，則從乎脈，將癥之不合脈處，解而通之，則癥合脈矣。癥有確據(jù)，則從乎癥，將脈之不合癥處，解而通之，則脈合癥矣。倘參解未通，不可問卜用藥也�！�
孔氏所云舍脈從證，與舍證從脈，在臨床上確實頗為棘手，從舍之際往往決定治療的成敗，不能不慎重從事�！�                       
乘除
【原文】
病有純虛純實，非補即瀉，何有乘除〔1〕？設遇既虛且實者，補瀉間用，當詳孰先孰后，從少從多，可緩可急，隨其證而調之。
醫(yī)案  吳江沈青來，正少寡〔2〕，素多郁怒，而有吐血證，歲三四發(fā)，吐后即已，無有他證，蓋不以為事也。三月間，別無他故，忽有小發(fā)熱，頭疼身痛，不惡寒而微渴〔3〕。惡寒不渴者，感冒風寒〔4〕，今不惡寒微渴者，疫也。至第二日，舊癥大發(fā)，吐血勝�！�5〕，更加眩暈〔6〕、手振〔7〕、煩躁〔8〕，種種虛狀，飲食不進，且熱漸加重。醫(yī)者病者，但見吐血，以為舊證復發(fā)，不知其為疫也，故以發(fā)熱認為陰虛，頭疼身痛，認為血虛，不察未吐血前一日，已有前證〔9〕，非吐血后所加之證也。諸醫(yī)議補，問予可否，余曰：失血補虛，權宜則可〔10〕，蓋吐血者內(nèi)有結血〔11〕，正血不歸經(jīng)，所以吐也〔12〕。結血牢固，豈能吐乎？能去其結，于中無阻，血自歸經(jīng)，方冀不發(fā)。若吐血專補，內(nèi)則血滿，既滿不歸，血從上溢也。設用寒涼尤誤〔13〕；投補劑者，只顧目前之虛，用參暫效，不能拔去病根，日后又發(fā)也。況又兼疫，今非昔比，今因疫而發(fā)，血脫為虛，邪在為實，若投補劑，始則以實填虛〔14〕，沾其補益，既而以實填實〔15〕，災害并至。于是暫用人參二錢，以茯苓、歸、芍佐之，兩劑后，虛證咸退，熱減六七，醫(yī)者病者皆謂用參得效，均欲速進，余禁之不止，乃恣意續(xù)進，便覺心胸煩悶，腹中不和，若有積氣，求噦不得〔16〕，此氣不時上升，便欲作吐，心下難過，遍體不舒，終夜不寐，喜按摩捶擊，此皆外加有余之變證也。所以然者，止有三分之疫，只應三分之熱〔17〕，適有七分之虛，經(jīng)絡枯澀，陽氣內(nèi)陷，故有十分之熱〔18〕。分而言之，其間是三分實熱，七分虛熱也。向則本氣空虛，不與邪搏，故無有余之證。但虛不任邪，惟懊惱憹、郁冒、眩暈而已，今投補劑，是以虛證減去，熱減六七，所余三分之熱者，實熱也，乃是病邪所致，斷非人參可除者。今再服之，反助疫邪，邪正相搏，故加有余之變證，因少與承氣微利之而愈。按此病設不用利藥，宜靜養(yǎng)數(shù)日亦愈。以其人大便一二日一解，則知胃氣通行，邪氣在內(nèi)，日從胃氣下趨〔19〕，故自愈。間有大便自調而不愈者，內(nèi)有灣糞，隱曲不得下〔20〕，下得宿糞極臭者，病始愈。設邪未去，瓷意投參，病乃益固，日久不除，醫(yī)見形體漸瘦，便指為怯證〔21〕，愈補愈危，死者多矣。要之，真怯證世間從來罕有，今患怯證者，皆是人參造成。近代參價若金，服者不便，是以此證不生于貧家，多生于富室也。
【注釋】
〔1〕何有乘除：哪里用得著算計呢？乘除：本來指運算過程之中的乘法與除法，引申為算計、費心。
〔2〕正少寡：正處在少年守寡的時期。寡：婦女喪了丈夫之后為寡。古人三十歲之前為“少”，血氣未壯，所以稱“少”。
〔3〕不惡寒而微渴：不出現(xiàn)惡寒，而且見到微有口渴，這是里熱外發(fā)的溫熱病。張仲景《傷寒論》第6條云：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病�！蓖醢驳馈夺t(yī)經(jīng)溯洄集》云：“觀此，則知溫病不當惡寒，而當渴；其惡寒而不渴者，非溫病矣�！�
〔4〕惡寒不渴者，感冒風寒：張仲景《傷寒論》第3條云：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”
〔5〕吐血勝常：吐血的量，超過了過去的情況。勝：戰(zhàn)勝、超過另一個。常：平常、經(jīng)常、固定的。
〔6〕眩暈：泛指視物旋轉、頭暈目眩。視物旋轉、如做舟車，不敢睜眼為“目眩”；頭重腳輕、頭昏眼花為“頭暈”。
〔7〕手振：手足震顫，多為陰虛動風的先兆。
〔8〕煩躁：煩躁雖然經(jīng)常連稱，但兩者是有區(qū)別的。一般說，熱擾心神則心煩，神志不清則躁動不安，有心煩、腎躁之說。張仲景《傷寒論》第298條云：“少陰病，四逆惡寒而身綣，脈不至，不煩而躁者，死�！贝俗阋哉f明，煩與躁有別，煩輕而躁重。
〔9〕已有前證：在吐血之前，已經(jīng)有發(fā)熱、頭痛身痛。
〔10〕權宜則可：作為暫時的措施還可以。權宜：變通、暫時適宜。
〔11〕內(nèi)有結血：體內(nèi)有瘀血凝結。
〔12〕正血不歸經(jīng)，所以吐也：正常運行的血液，不能回到經(jīng)脈之中，因此溢于脈外而吐血。
〔13〕用寒涼尤誤：使用寒涼的藥物進行治療，尤其是錯誤的方法。按照中醫(yī)傳統(tǒng)的理論，血得熱則行，遇寒則澀而不流，所以出血的病證，一般都首先使用涼血止血的方法治療。
〔14〕始則以實填虛：開始的時候，是用補益的藥物治療虛損，屬于“以實填虛”。
〔15〕既而以實填實：此后，再用補益的藥物治療，虛損已經(jīng)不存在了，而邪氣正在增長，所以屬于“以實填實”。
〔16〕求噦不得：希望通過噦逆，伸展氣機，卻難以如愿。
〔17〕只應三分之熱：三分的疫邪，只能對應三分的熱勢。
〔18〕故有十分之熱：所以，三分的疫熱，再加上七分的虛熱，共有十分的熱勢。
〔19〕日從胃氣下趨：每一天都跟著胃氣的下行，而向下移動。日：名詞作狀語，每一天。
〔20〕隱曲不得下：大便不能通暢排出。隱曲：《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月�！睏钌仙啤短�素》認為：“隱曲，大小便。”王冰認為隱曲指男的性器官或性事，他說：“隱曲，謂隱蔽委屈之事也�！睆埦霸馈额惤�(jīng)》也同意王冰之說，“不得隱曲，陽道病也�！薄短茣�·安祿山傳》有“隱曲常瘡”，則指陰部。吳又可“隱曲不得下”，顯然指大便不通。
〔21〕怯證：原意為怯懦、膽小，此指虛損、虛證。

【譯文】
疾病有的屬于單純的虛損證，有的屬于單純的實證，治療上不是補，就是瀉，也很單純，有什么需要費心思琢磨的呢？假如遇到的病人，既有正氣的虛損，又有邪氣造成的實證，補益與瀉下的治療的方法必須兼顧使用，并且應當考慮先用什么，后用什么，補與瀉是用多還是用少，應當使用緩劑還是使用急用的劑型，都應當根據(jù)病證的具體情況，做相應的調整。
病例討論：吳江縣的沈青來，正處于年輕而寡居的時候，平素常有情志郁結而易怒，有吐血的宿疾，每一年發(fā)作三四次，吐血之后沒有其它不適，沒有引起重視。三月份，沒有其他的誘因，忽然出現(xiàn)低熱、頭痛身疼，不惡寒卻有輕度口渴。本來惡寒不口渴的，屬于感受風寒的病證，現(xiàn)在卻不惡寒而有口渴，這是溫疫病的表現(xiàn)�；疾『蟮牡诙�天，沈青來的宿疾發(fā)作，吐血的量超過了以往的情況，而且與以往不同的是又增加了頭暈目眩、手足震顫、心煩躁動不安等，種種虛損不足的癥狀，不能進食，而且熱勢逐漸加重。
醫(yī)生病人，這時只見到吐血的表現(xiàn)，認為是舊有的宿疾復發(fā)，不知道這就是溫疫病。所以認為發(fā)熱屬于陰虛，頭疼、身痛屬于血虛，卻不了解在沒有出現(xiàn)吐血的前一天，就已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱、頭疼身痛，這些證候不是吐血之后引發(fā)的癥狀。各位醫(yī)生都議論著要使用補益的藥物，問我是否可以應用補益的治療方法。我說：失血之后用補益的藥物，暫時可以一用。大概說來，吐血的病人多數(shù)體內(nèi)有瘀血結聚，而正常流動的血液不能回歸到經(jīng)脈之中，所以才出現(xiàn)吐血。如果凝結的血液是牢固的，還能吐嗎？如果能夠除去病人凝結的血液，在經(jīng)脈之中不再有瘀血的阻礙，人體的血液自然能夠在經(jīng)脈的軌道中正常運行，這樣才能使吐血不再復發(fā)。假如吐血之后單純補益，脈道之內(nèi)的血液過分充滿，既然血滿于脈就容易發(fā)生血不歸經(jīng)，血液從上漫溢，形成吐血證。假如吐血之后，單純使用寒涼的藥物，一味寒涼止血不問病因，這是更加錯誤的治療方法。使用補益藥物的人，只想到目前的虛損的一面，用人參取得暫時的效果，卻不能去除吐血的根本原因，日后必然會復發(fā)。更何況目前還兼有感受溫疫邪氣的情況，現(xiàn)在的病情與以往已經(jīng)不同，更不能單純補益�，F(xiàn)在的吐血因為溫疫而引發(fā)，血液的丟失屬于虛損，溫疫邪氣屬于邪實，屬于虛實共存。假如使用補益的藥物，一開始是用補益的藥物補益虛損，屬于“以實填虛”，病情因為補益而見效；此后，再用補益的藥物治療，虛損已經(jīng)不存在了，而邪氣正在增長，所以屬于“以實填實”，溫疫造成的損害和補藥引起的負作用，將會同時顯現(xiàn)出來。
由于上述的復雜病情，可以暫時使用人參二錢（6克），并同時用茯苓、當歸、白芍，起到輔佐和制約的作用。兩付藥劑之后，病人的虛損證候減退，熱勢減輕了十分之六七。醫(yī)生和病人都認為應用人參取得了效果，都希望進一步快用、多用人參，我勸阻他們的意見不被采納，他們就大肆使用人參，連續(xù)服用之后就出現(xiàn)了心煩胸悶、腹部不適、好象其中有氣機阻滯，希望通過噦逆伸展氣機，卻難以如愿。此時經(jīng)常有氣機向上沖逆，就常有欲吐的感覺，胃脘部位難受不適，全身也不舒適，整夜整夜地不能入睡，喜歡讓人按摩和用拳頭敲擊，這都是外加的屬于實證的表現(xiàn)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，是由于存在三分疫邪，只能產(chǎn)生三分的熱勢，又正好有七分的虛損，經(jīng)脈絡脈的氣血干枯澀滯，陽熱之氣內(nèi)陷，又產(chǎn)生了七分的熱勢，所以共有十分的熱勢。分開來說，十分熱勢之中，有三分的熱勢屬于實熱，有七分的熱勢屬于虛熱。
病人過去正氣虧虛，不能與邪氣斗爭、格斗，所以沒有實證的表現(xiàn)。正氣虛不能抗擊邪氣，只表現(xiàn)出心中煩悶、頭痛腦脹、頭暈目眩等證，現(xiàn)在使用補益藥物，因此虛損的證候減輕，熱勢減去十分之六七，剩下的三分熱勢，屬于實證的發(fā)熱，是由于溫疫病邪引起的發(fā)熱，決不是人參能夠祛除的�，F(xiàn)在繼續(xù)使用人參，不僅不能祛除病邪，反而會助長溫疫邪氣，邪氣與正氣互相斗爭，所以加重了實熱的病證，因此應當使用小量的承氣湯，使病人產(chǎn)生輕微的瀉下，病邪隨之排出體外而病愈。假如這個病不用瀉下的藥物，也應當安靜地修養(yǎng)幾天，也可以自己恢復。因為病人的大便一兩天解一次，就可以知道病人的胃氣還是可以通行的，邪氣在病人的體內(nèi)，一天一天地隨著胃氣的下行而向下移動，所以最終能夠自行痊愈。其中也有的病人雖然排便通暢，然而病情不能痊愈，這是由于病人體內(nèi)有宿糞積滯，大便不能順利排下，只有瀉下了極其臭穢的宿糞，病情才能痊愈。假如在病邪還沒有祛除之前，而大量肆意地使用人參，病邪就會更加牢固，長期不能被祛除，醫(yī)生只見到病人的身體逐漸消瘦，就認定這是虛證，越使用補益藥物，病情就越危重，因此而死亡的患者很多。
總之，溫疫病過程之中，真正的虛損無邪的證候，從來就是極少有的，現(xiàn)在患者的虛損證長期不愈，都是使用人參不當造成的。近代以來人參的價格，與黃金無異，服用的人很不容易買到，所以說誤服人參造成的虛損證，不會出現(xiàn)在貧窮的人家里，而多見于富貴大戶之中。

【評介】
吳又可在“乘除”中，以他特有的語言，生動的病例，說明了溫疫病過程之中，存在的虛實錯雜復雜病情，從而證明了他的辨證論治精神。他不但反對盲目補益，也決不提倡一味寒涼瀉下，而是一定從病人的臨床實際出發(fā)，當補則補，當下則下，使藥證相符，絲絲入扣。
年希堯云：“人參專補氣，果氣分虛弱之人，服之固宜，然亦不可太過，況更有說焉，不可不區(qū)別也。有人平日本當服參，而一時病癥有異，不可以服參者；有舊病當服參，而新病不可以服參者；有前病以參而愈，而后病不可以服參者；至于風寒暑濕燥火，六氣感而致病者，斷斷不可以服參。若進之以參藥，猶與之以砒毒也。奈何世人不察斯義，一遇病癥，即云虛怯，不分盛衰，不辨久暴，一概投之以參。投之不效，則一倍之，再倍之，而且什伯倍之。一人倡之，眾人和之，醫(yī)者病者，操論既同，不思變計，服參至多，使病固結而不可解救，雖遇盧扁，亦無如何，此皆人參之故也。故今之病，亦往往多死于富貴中，力能服參之家，而貧窮不能服參者，反不致死，豈非明驗歟？而今席豐履厚之富家為尤甚，大抵以人參為不死之靈丹，而所延之醫(yī)，又以用參為獨得之秘訣，方不加參，藥無主宰，參不重用，病者驚惶，且當無病之時，亦以人參為必需，朝服暮食，浸淫于臟腑，暗受其毒，而因以致病，及至性命呼吸之際，用之反不見效，誤服之咎，可不懼哉！”
孔毓禮曰：“凡病后產(chǎn)后，老人稟弱之流，染疫病者，皆屬虛實相兼之癥。當分虛實多少，而稱量以藥之，不可太過，不可不及�！�
龔紹林曰：“吐血之癥，人皆謂難愈，仆則實覺易治。蓋因領會此案，而知有虛實之辨焉。人患吐血，不拘少幼男女，因虛勞而發(fā)者固有，因感疫而發(fā)者實多。且將所驗脈癥治方，試為學者言之。彼夫房勞過度，水不濟火，致血上逆者，必是痰中少夾血絲，其人胸中不緊，飲食如常，夜雖發(fā)熱，口必不渴，其脈左尺無力，用六味地黃湯，重用丹皮治之而愈。若飲食傷脾，不能統(tǒng)血，而浮于上者，其血必多，其人多倦，飲食少思，五心不熱，其脈右關無力，用歸脾湯主治即瘥。如怒氣傷肝，不能藏血，而溢于上者，其血必多，其人左脅時痛，飲食知味，亦不發(fā)熱，其脈左關無力，用逍遙散或滋陰至寶湯治之。虛勞吐血，脈癥治方，大概如此。照依脈癥施治，夫何難愈之有！至于感疫而吐血者，胸先緊悶，足膝無力，飲食少進，五心內(nèi)熱，子午潮熱，日晡益甚，甚至頭腰背疼，口渴舌燥，脅痛口苦。而現(xiàn)三陽外癥者，且有舌苔黃黑，而現(xiàn)陽明內(nèi)癥，其脈沉數(shù)有力，或沉伏不顯，或急數(shù)而促，此皆感疫之脈癥也。醫(yī)不知此，妄擬為虛，漫投補劑，以致邪火久郁，載血上行矣。遇此證候，有三陽外癥者，仍宜加三陽藥。無三陽外癥者，即用達原飲，去草果、白芍加赤芍、當歸、丹皮治之。有陽明內(nèi)癥者，或用桃仁承氣湯，或用承氣養(yǎng)營湯，逐去疫邪。邪盡血止，而虛自復矣。李士材曰：古人以大黃治吐衄虛勞，意甚深微，豈有真正虛勞，而可用大黃以治之者哉！惜乎不述其脈癥，不著其治方，俾后世以為法守也。今得此案指點出來，始悟古人之用大黃，以治吐衄虛勞者，即此吐衄之虛勞耳。奈世人只知吐血為虛勞，而不知有感疫吐血之條。每見吐血，不察脈癥，誤補而枉死者不可勝計。故先賢有曰：今之所謂虛勞者，皆是人參補成，即謂此也。學者細將此案，與前人之言，熟識而遵行之，吾知枉死城中， 必無吐血冤魂，向醫(yī)索命者矣。吾為醫(yī)幸，尤為吐血者幸也。”
年氏、孔氏、龔氏闡發(fā)甚暢，不但有補于吳又可，而且有益于今人，俱載于上，以資參考。
     祝賀張培紅主任講述《瘟疫論譯注》成功！她與大家一起討論了吳又可關于瘟疫過程之中一些學術觀點。
       “前后虛實”闡發(fā)了吳又可關于溫疫病過程之中，存在虛實錯雜的復雜病情時，其治療指導思想。虛人外感的“先虛后病”，以及因病致虛的“先病后虛”、“虛實錯雜同時并存”的復雜情況，在溫疫病的過程之中是經(jīng)常會出現(xiàn)的，如何治療頗為棘手，吳又可倡導先補后瀉，或者先瀉后補，后世溫病學進一步發(fā)展為攻補兼施。其實對于這一類問題，張仲景的《傷寒論》也有所論述，比如對汗下后亡陽、汗下后傷陰、淋家、瘡家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相應的處置方案；大小柴胡湯、幾個瀉心湯、旋覆代赭湯等，也是攻補兼施的方藥。病人愈后慎用補益，葉天士闡發(fā)為“爐煙雖熄，恐灰中有火”，不敢輕用補益。吳鞠通《溫病條辨》五承氣湯、加減生脈飲等，也是對于外感熱病過程之中虛實錯雜復雜情況的探討。
孔毓禮曰：“先虛者，其人素虛，而疫邪未亢也。后實者，疫邪熾盛也。宜乘邪熱未亢之時，急補之。補牢生根之說，乃野俗之言，不足信也。迨脈癥變陽，轉用治疫之法。邪去六七，兼以大輔元氣。凡攻瀉之劑，皆佐人參。至于防疫之法，虛弱之人，但當上培元氣，下固本根。若無邪妄散，無熱妄清，是先壞其垣墻，而招寇盜之入也。先實后虛者，因攻下過度或失下，攻下過度者補之，失下者正被邪傷也，宜用轉正祛邪之法。更有前實中虛后又實者，是先治邪氣，邪尚未退，而中途餒怯，現(xiàn)種種虛脫之狀。此時不投補劑，是猶驅饑卒以戰(zhàn)，自取敗亡。但使元氣一振，脈由陰轉陽，再用攻法。此等手法，凡嘵嘵于熱癥虛癥者，宜其不解，何故而反詆用藥者之胸無定見也�！�
楊大任云：“孔君防疫之論，補所未備，精且詳矣。庚寅疫疾，互相傳染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。驚惶莫措，轉覺乍寒乍熱，頭昏自汗，眾醫(yī)俱用敗毒香蘇之類，欲先散其邪。延余診之，各部和平，心脈小而帶散，知其憂患者深也，各進歸脾飲數(shù)服，飲食倍進，精神倍出，竟不沾染，可知元氣盛者，邪不易入也。”
    孔毓禮和揚大任關于“防疫”的論述，確有創(chuàng)建，2003年非典流行的時候，中醫(yī)界曾經(jīng)有不少的預防服藥的方劑在社會上流傳，國家中醫(yī)藥管理局也組織專家審定處方，向社會推薦，并根據(jù)服藥過程中的問題，進行過修正，一時間洛陽紙貴，各中醫(yī)藥店藥物緊缺，益顯出古老中醫(yī)學術的珍貴價值。
吳又可在“脈厥”中闡述了，外感熱病過程之中經(jīng)�？梢砸姷降囊环N現(xiàn)象，張仲景《傷寒論》稱之為“熱甚厥深”，而吳又可稱其為“陽證陰脈”，都是由于邪熱閉阻于內(nèi)，陽氣不能達于四末的“熱厥證”。臨證之時，切勿將其認為是虛寒，治療總以解郁透熱為主，也就是《素問》所說的“火郁發(fā)之”，仲景使用四逆散，吳又可應用承氣湯，都是治療的常用方法。                  
楊大任云：“亦有失汗，而經(jīng)絡不通者。嘗見多用熟地，阻滯經(jīng)絡，脈微欲絕，甚至無脈。脈有浮而數(shù)者，有沉而數(shù)者。浮為在表，沉為在里，數(shù)則為熱。疫脈有先沉而數(shù)，自里達表，后見浮數(shù)。若陰寒者，脈必沉而遲，何得有數(shù)？疫病熱極似寒，雖手冷過肘，足冷過膝，脈即沉細附骨，始終不能離數(shù)。設不辨數(shù)與不數(shù)，只見脈沉，便云病在陰分，用附桂熱藥，及用芪術，妄言溫散者，誤人不小。有脈極沉微而數(shù)，狀似陰脈，誤用黑錫丹，立斃。先生云‘脈厥’，則沉之極者也�！�
在“脈不應證”中，闡發(fā)了吳又可對于外感熱病過程中出現(xiàn)的表證脈不浮、里證脈不沉、陽證陰脈、下后脈實等一系列的反常脈象，深入揭示了其出現(xiàn)的病理機理。指出了脈證不符的時候，更應當注意四診合參的重要性�！�
孔毓禮曰：“大抵素實者非假實，積虛者非假虛。前證屬陽者，不驟變陰。屬陰者，不必伏陽。詳究先伏之飲食藥劑，兼察現(xiàn)在之形證神色，庶幾不為厥脈所誤也�！�
吳又可在“體厥”之中，通過一個切身治療的病例的轉歸，來說明鑒別“熱甚厥深”，寒熱真假的重要性。張仲景在《傷寒論》11條云：“病人身大熱，反欲得衣被者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”
年希堯云：“假熱假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或數(shù)短而痛，屬熱，須治在胃。在胃者，謂當下也。如清長無所苦，屬寒。《史記·扁鵲倉公傳》云：‘信巫不信醫(yī)者，一不治’。今人每每信巫卜而不訪明醫(yī)，病猶可治，遷延至不可治者，惑于卜耳！”
孔毓禮曰：“治病之要，在乎脈癥形色神氣相參，專執(zhí)一診，必多錯誤。蓋癥有內(nèi)外，脈分表里，而總以在里者為之主。形體之寒熱，陰陽之見乎外者也，必當察二便口舌，以定在內(nèi)之真陽真陰。浮取之盛衰，虛實之驗乎表者也。必當辨有力無力，以定在里之真虛真實。至于脈癥相反，亦有一定之見。但從違之際，有未可以言傳者，大概脈有確據(jù)，則從乎脈，將癥之不合脈處，解而通之，則癥合脈矣。癥有確據(jù)，則從乎癥，將脈之不合癥處，解而通之，則脈合癥矣。倘參解未通，不可問卜用藥也�！�
孔氏所云舍脈從證，與舍證從脈，在臨床上確實頗為棘手，從舍之際往往決定治療的成敗，不能不慎重從事。

馬京雪

        本周三晚上（2019年7月24日）的空中課堂繼續(xù)由武寧來和大家一起學習喘證有關內(nèi)容，喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼搧動，不能平臥為特征者，謂之喘證。
          喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已；甚則張口抬肩，鼻翼搧動；嚴重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，發(fā)為喘脫。
           喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使篇》說：“肺病者，喘息鼻張”；《靈樞·本臟》篇：“肺高則上氣肩息”；提出肺為主病之臟，且可涉及腎、心、肝、脾等臟。并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。讓我們共同學習喘證的有關內(nèi)容。http://www.ynjkcy.com/zynkx
        祝賀武寧講述《中醫(yī)內(nèi)科學》成功！她和大家一起討論了“喘證”的有關內(nèi)容。

         古人把喘證首先分成虛證和實證，屬于虛證的喘證，多見于老年人的“腎不納氣”，這樣的病證起病緩慢，逐漸加重，一動就喘。一般預后療效很慢，或者效果不佳。
中醫(yī)說的“喘無善證”，一般是說“暴喘”（過敏性哮喘），有的時候來勢兇猛，如果不能迅速緩解病情，有可能危及生命，造成死亡。著名演員鄧麗君，運動員柯受良等人就是受了喘證的傷害才發(fā)生了沒想到的事情。

因此，喘證要分虛實，診治需要看緩急，辨證論治，將近期急救與遠期調理相結合，才能得到較好的結果，甚至逐漸徹底治愈。

馬京雪

本周四（7月25日20:00）"一技之長空中課堂”由李源中醫(yī)師和大家一起學習《中醫(yī)外科學》。
       今天我們學習中醫(yī)外科疾病中肛癰、肛漏、肛裂等，這幾個臨床常見，反復發(fā)作，十分痛苦。今天我們分別從病因病機，辨病診斷、辨證論治，外治療法等方面學習這幾個疾病。

       敬請期待李源中醫(yī)師的講述，歡迎各位同道批評指正。http://www.ynjkcy.com/zywkx
        祝賀李源中醫(yī)師講述《中醫(yī)外科學》成功！
       他和大家一起學習了中醫(yī)外科疾病中肛癰、肛漏、肛裂等病證的有關內(nèi)容。
        這幾個疾病大多是人類特有的疾病，中醫(yī)有幾千年積累的診療經(jīng)驗，西醫(yī)有對這些病的詳細檢查，可以互相參照。因為這幾個病，在臨床上很常見，反復發(fā)作，十分痛苦。

         中醫(yī)從病因病機分析，有虛實寒熱的不同，一般急性發(fā)作的時候，多有濕熱瘀滯，日久不愈，則多見寒熱錯雜，因此，治療方法也因為病情的復雜性，不可千篇一律，更不是“手術一切了之”。

外科手術未必好，中醫(yī)治療方法有獨到之處，河北省中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護項目中，就有很多傳承多年的好項目，只是缺乏研究和推廣，背后更深層的原因是沒有支持，陷于自生自滅的狀態(tài)，需要機遇才能發(fā)展和傳承。

渴望一場透雨，滋潤久旱的杏林！

馬京雪

      各位中醫(yī)同道，大家好：
       一技之長空中課堂，本周五晚上（2019年7月26日）由朱萍霞為大家講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄。

   本書由鄧老的徒弟曹東義教授整理編輯。

本周五我們講的內(nèi)容是：
第19節(jié). 戰(zhàn)SARS中醫(yī)有一個武器庫  
2003年非典襲來，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)了新型病毒，可是一無藥物，二無疫苗。鄧老根據(jù)中醫(yī)理論、歷史經(jīng)驗，和廣州中醫(yī)迎戰(zhàn)的具體情況，上書胡錦濤總書記、吳儀總指揮，大聲疾呼應重視中醫(yī)的作用，“戰(zhàn)勝非典，我們有一個武器庫！”2003年那一場疫情對我們這些醫(yī)務者來說還是記憶猶新，爆發(fā)的非典疫情，也就是SARS病毒引起的傳染病，2002年的11月廣東發(fā)現(xiàn)首發(fā)病例，只是當時人們還不認識它。2002年末，一種世界首次發(fā)現(xiàn)的烈性傳染病突然襲擊廣東，佛山、中山、河源相繼發(fā)現(xiàn)了類似的病人。2002年12月5日在深圳發(fā)病的第一例病人，是廣東省河源市的黃杏初。他的癥狀就象一般的感冒，在附近的診所就診后療效不佳，13日就回到他的老家河源市繼續(xù)治療。此前他在深圳市做廚師已經(jīng)11個年頭了。由于病情不斷加重，16日晚被送到河源市人民醫(yī)院，第二天病情繼續(xù)加重，呼吸困難，又被轉送廣州軍區(qū)總醫(yī)院，在這里被氣管插管，上了呼吸機，用了不少藥進行搶救。入院第7天，病情逐漸緩解，體溫逐漸下降，接近正常。就在這個時候，廣東省衛(wèi)生廳通知，在河源市與黃杏初密切接觸過的人之中，有11個人被感染了相同的病癥，其中有8名是醫(yī)生護士！不過，廣州軍區(qū)總醫(yī)院的醫(yī)護人員，卻無一人被感染，黃杏初出院后也沒有再感染其他人，這條線就這樣斷了。2003年1月2日河源市報告8名醫(yī)護人員被感染之后，廣州市呼吸道疾病研究所副所長肖正倫等7位專家，當天就趕往當?shù)�，進行現(xiàn)場調查和指導治療。討論到凌晨兩點，形成初步意見，這是一種特殊的、嚴重的肺部感染，并能引起家庭傳播。此病與我國法定的35種傳染病不同，確定此為“非典型肺炎”，并定下了四條標準：發(fā)燒、呼吸道癥狀、肺部有陰影、白血球降低。今天我們可以說，這一標準已經(jīng)將這種新的肺炎的基本特征概括出來，在當時是很難能可貴的。2003年1月4日，廣西河池市的柳州鐵路局金城江機務段，突然有6個人爆發(fā)了呼吸道的傳染病，有2個人因病情危重而死亡。后來經(jīng)過廣西疾病控制中心確認，認為這就是非典病例，也屬于回顧性報告。2003年1月7日，廣州市第一例患者黃先生，由于高熱不退到廣東省中醫(yī)院（即廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）住院，接待他的7名醫(yī)護人員也很快病倒，而且癥狀相似。院長呂玉波、副院長羅云堅等領導馬上召集省名中醫(yī)管理、呼吸科主任林琳、ICU主任張敏州等專家一起會診分析，認為這是以前從沒有接觸過的特殊肺炎，有很強的傳染性！廣東省中醫(yī)院一面向越秀區(qū)防疫站報告疫情，一面采取隔離措施。很快就從上級部門獲知這是一種新發(fā)的非典型肺炎。為了救治患者，醫(yī)院邀請了北京中日友好醫(yī)院的晁恩祥教授、吉林的任繼學教授、廣州的鄧鐵濤教授、廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和中山大學附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學和本院的專家，前來會診。并通過電話向全國著名老中醫(yī)焦樹德、陸廣莘、路志正、顏德馨、朱良春、周仲瑛等專家請教。成立了以院長呂玉波為組長的領導小組，以羅云堅副院長為組長的專家組，組織、指揮救治工作。盡管這樣，廣州的疫情就在此后不長的時間里，迅速地逐漸蔓延開來，醫(yī)生護士相繼倒下去，恐慌也在人們心頭迅速地蔓延著。這種名為“非典型性肺炎”的疫病，鄧老先生知道的時候，是在2003年1月3日，鄧老分析非典的癥候演變情況，明確指出這是“春溫伏濕”的觀點。在當時的嚴峻形勢下，非典疫情正在逐漸蔓延，鄧老就敢于斷定非典疫情的走勢會逐漸衰落，無疑是充滿風險的判斷。當時，增強中醫(yī)界對用中藥抗“非典”的信心，是戰(zhàn)勝“非典”的關鍵。
讓我們一起期待朱萍霞的分享，歡迎批評指正http://www.ynjkcy.com/dttz
       祝賀朱萍霞講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄成功！
       她和大家一起走近鄧老，感受老人家在非典突然襲來的時刻，世界一片驚慌，一無抗病毒藥，二無疫苗，他根據(jù)中醫(yī)的歷史經(jīng)驗，以別人不敢想象的勇氣，上書最高領導，大聲疾呼：
戰(zhàn)SARS中醫(yī)有一個武器庫！  
       2003年非典給大家留下了深刻的印象，也再一次證明了中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。
       2003年1月28日這天早上，鄧鐵濤先生的弟子鄒旭，接他到省中醫(yī)院二沙島分院，會診心臟病患者和一位患有側索硬化肌肉萎縮的俄羅斯患者蘇包金。在路上，鄒旭憂心忡忡地告訴鄧鐵濤先生，他的妻子鄧秋云感染了“非典型肺炎”已經(jīng)3天了，高熱不退，她是急診科的護士長。鄧鐵濤先生根據(jù)他所報告的病情、癥狀，進行了辨證分析，提出處理的意見，強調必須停用抗生素與激素。在二沙島會診之后，鄒旭在送鄧鐵濤先生的時候，鄧鐵濤先生再一次鄭重地對鄒旭說：你必須馬上回去把抗生素與激素停掉！用中藥治療。鄒旭回去按鄧鐵濤先生的指示把抗生素停掉，辨證處方，寄望于中藥。
鄧鐵濤先生這樣決斷，是很有風險的。他根據(jù)什么，做出這個決定的呢？
鄧老說，主要是根據(jù)證候進行判斷。再說，她已經(jīng)使用了那么多的抗生素，并沒有控制病情的進展，再用不但無益，而且是有害的。當時的值班醫(yī)生在旁邊，見鄒旭這樣做，就說“停掉西藥行嗎？”鄒旭堅持采納鄧老的意見，用中藥治療妻子3天后，燒退了，肺部的炎癥改善了。鄒旭長舒了一口氣，看來可以逃過一劫了！
然而，鄧秋云的戰(zhàn)友，另一位護士長葉欣卻在此后3月4日感染了非典，最后倒在了治病救人的崗位上，據(jù)說她患非典的時候沒有用過中藥，這不能說不是一個遺憾，也是一個教訓，那個時候，人們普遍不知道中醫(yī)藥有很好的療效。
在首都北京，由于一開始沒有公布疫情，到了2003年4月22日公布的疫情，已感染“非典”病人558例，患“非典”死亡病人28例，疑似感染“非典”病人666例。鄧鐵濤先生從電視屏幕上看到天天不斷飆升的數(shù)字，感到十分揪心。
根據(jù)有關材料，可以確定，2003年4月23日，政府開始采取一系列的措施。北京市中小學宣布放假，同一天，我國將非典列入《傳染病防治法》。4月24日零時，北大附屬人民醫(yī)院開始被整體封閉隔離，這是北京第一個整體隔離的非典重點疫情地區(qū)。同一天，中央財經(jīng)大學、北方交通大學兩處宿舍樓也被隔離控制。之后，被隔離的人數(shù)節(jié)節(jié)攀升，最多的時候高達27000余人。
然而，來自北京及各地同行的信息卻是：中醫(yī)沒有充分發(fā)揮作用。這使鄧鐵濤先生心急如焚，在2003年4月26日晚上，拿起筆來，給胡總書記寫信。在祖國遭受疫情嚴重損害的關鍵時刻，您又一次站出來呼吁發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。
鄧鐵濤先生在信里說：“尊敬的胡錦濤總書記：您親臨廣州指揮‘非典型肺炎’之戰(zhàn)，愛民親民的形象永遠留在廣州人民和全國人民心中。您對呂玉波說：‘中醫(yī)是祖國的偉大寶庫，應該在非典型肺炎的治療中發(fā)揮作用。’我是一位中醫(yī)，今年87歲了。我有責任出點力！我是中共黨員，有責任向您反映中醫(yī)的問題，供您決策參考，因此附上拙作三篇，希望總書記在日理萬機之余，費神賜閱，是為萬幸！”
鄧老寫這封信，這不僅是為了中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，更是為了整個民族的利益而奮斗，實在令人感動！
由于當時情況很緊急，他寫就書信，連“非典”掉了個“典”也來不及抄正，只是在旁邊加上，就附上《論中醫(yī)診治非典型肺炎》、《正確對待中醫(yī)藥》、《“心主神明”論的科學性》3篇文章，連忙用特快專遞郵寄到北京，請彭佩云副委員長收轉呈胡總書記。同時，鄧老還寫了短信，也附了3篇文章，轉給國務院副總理兼衛(wèi)生部長吳儀，她是全國非典防治指揮部的總指揮。
那是一個特殊時期，交通管制，各個單位都謝絕外來人員進入，各個商店里人煙稀少，在北京的大街上開車，就像“如入無人之境”一樣，一片蕭條氣象。
一周之后，鄧鐵濤先生接到中央衛(wèi)生部副部長兼國家中醫(yī)藥管理局局長佘靖的電話，她說：“鄧老��！您寫給胡總書記的信，他收到了，他要我打電話謝謝您！謝謝！”不久，鄧鐵濤先生就從“新聞聯(lián)播”中聽到這樣的消息：中共中央政治局委員、國務院副總理兼衛(wèi)生部部長、全國防治“非典型肺炎”指揮部總指揮吳儀，當天下午與在京知名中醫(yī)專家座談。吳儀強調，中醫(yī)是抗擊“非典型肺炎”的一支重要力量，要充分認識中醫(yī)藥的科學價值，積極利用中醫(yī)藥資源，發(fā)揮廣大中醫(yī)藥醫(yī)務人員的作用，中西醫(yī)結合，共同完成“非典型肺炎”的使命。
吳儀副總理指出：“中醫(yī)藥學凝聚了中華民族的聰明智慧，是我國各族人民在長期與疾病作斗爭的過程中不斷創(chuàng)造、積累、豐富和發(fā)展起來的一門科學，在重大疾病防治方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論和有效的方法，是我們優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分，中醫(yī)藥學不僅對中華民族的繁衍昌盛作出了杰出的貢獻，而且對世界文明進步產(chǎn)生了積極影響。此次疫情發(fā)生之后，中醫(yī)藥專家研究探索‘非典型肺炎’的發(fā)病和診療規(guī)律，積極運用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合的方法救治病人，發(fā)揮了積極

馬京雪

         今天晚上（2019年7月27日）“一技之長空中課堂"由王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》，內(nèi)容包括：
        第五節(jié)：四診不簡單，難學而易用。
        第六節(jié)： 開發(fā)蟲類藥，難病 可獲效      
       屆時我們與王群才共同學習具體內(nèi)容！http://www.ynjkcy.com/gydszlc
       祝賀王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》成功！他和大家一起學習了朱老的醫(yī)學論述：“四診不簡單，難學而易用； 開發(fā)蟲類藥，難病 可獲效”的有關內(nèi)容。      
      朱老說：“中醫(yī)辨證的基本內(nèi)容，是四診八綱。而要辨證，首先認癥，四診就是認癥識病的重要手段；望、聞、問、切四者不可缺一，古人云：‘四診合參，庶可萬全’。四診是中醫(yī)的基本功，是醫(yī)者認癥識病的水平體現(xiàn)。但是現(xiàn)在有些醫(yī)生只用問診和生化物理檢查，望、聞、切僅是點綴而已，試問這樣的話，辨證水平如何提高，這是一個危險的信號，不容忽視�！�
《靈樞·五色篇》：“面王以下者，膀胱、子處也”，朱老說，這表明人中部位色澤、形態(tài)的變化，可以診察生殖系統(tǒng)的病變，同時在此針刺留針，對婦科下腹部手術，還有針麻之效�！秲�(nèi)經(jīng)》說：“闕上者，咽喉也”。朱老在印堂上一寸向下斜刺留針，治療白喉，止痛快，消腫速，白腐脫落平均不超過3天，退熱平均2天，觀察137例，痊愈133例，治愈率達97．1％。
朱老認為，對于肝炎病的診斷問題，可以通過望診眼血管的變化來診查。
朱老介紹說，“望而知之謂之神”。望神、察色在中醫(yī)診斷學上占有重要之位置，因此在廣泛使用前人經(jīng)驗基礎上，如何進一步摸索新的線索，總結新的規(guī)律。更好地提高辨證識病的水平，是我們這一代中醫(yī)的職責。
《內(nèi)經(jīng)》：“肝開竅于目”。肝炎病情的輕重及轉變，亦必然反應于目。朱老在臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)肝炎患者的眼血管，均有不同程度的變化，而這些變化對急、慢性肝炎的診斷和預后，有密切的關系。他曾請南通醫(yī)學院附院眼科采用角膜顯微鏡、眼底鏡等儀器協(xié)助檢查了28個病例。
中醫(yī)使用蟲類藥的歷史很悠久，《神農(nóng)本草經(jīng)》之中收載了一些動物藥，包括蟲類藥。張仲景在他的《傷寒雜病論》里，為后人留下了使用蟲類藥的具體經(jīng)驗。但是，人們對于蟲類藥的價值，認識既不系統(tǒng)，也不深入。朱良春先生深入研究蟲類藥，完成了一部開創(chuàng)性的學術著作《蟲類藥運用經(jīng)驗》，可以說是集大成之作，影響十分深遠。
朱老介紹說，我國第—部藥物專著《神農(nóng)本草經(jīng)》共收載藥物365種，其中動物藥67種。隨后，東漢張仲景在《傷寒雜病淪》中應用動物藥達38種，并創(chuàng)制了以動物藥為主的抵當湯(丸)、鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸等著名方劑。迨至明代，李時珍編著《本草綱目》，搜載藥物1892種，其中動物藥達444種，加之清代趙學敏《本草綱目拾遺》又增加的160種，動物藥總數(shù)已超過600種。但現(xiàn)在實際被使用的動物藥品種和數(shù)量卻很少，而且許多都只是—般應用，并沒有發(fā)揮其潛在的特殊功效。為此，拓開動物藥臨床應用之新徑，具有重要的現(xiàn)實意義。
學中醫(yī)的人，都知道張仲景的方子里有抵擋湯，是攻逐瘀血的有力方劑，仿佛蟲類藥就是治療瘀血實證的。朱老說：“張仲景用蟲類藥治瘀血，《傷寒論》有抵當湯丸，《金匱》有下瘀血湯，二者均系內(nèi)有瘀血，身體未虛，故純用攻逐，取其急治；這并不是蟲類藥應用的全部內(nèi)容，對于五勞虛極，內(nèi)有干血的病癥，張仲景攻補兼施，徐圖效機。他在大黃蟅蟲丸之中使用庶蟲，就具有活血散瘀、消癥攻堅、療傷定痛等多種功效，其特點是破而不峻，能行能和�！堕L沙藥解》說它‘善化瘀血，最補損傷’，故虛人亦可用之。如仲景治療產(chǎn)后腹痛之‘下瘀血湯’，以及治療瘧母痞塊之‘鱉甲煎丸’，均用之，可資佐證。大黃蟅蟲丸以破瘀藥為主，養(yǎng)血之潤劑為輔，雖云‘緩中補虛’，但畢竟是以祛瘀藥為主之方劑，此方之應用，關鍵在于審證要明確，虛勞羸瘦確屬瘀血為患者方可應用，否則每致僨事。故前人謂此方是治療干血勞之良劑，當三復斯言。應用大黃蟅蟲丸之標準，必具備肌膚甲錯，兩目黯黑，腹?jié)M不能食這三癥，方不致誤。許州陳大夫之‘百勞丸’(當歸、乳香、沒藥、虻蟲、人參、大黃、水蛭、桃仁)，治一切勞瘵積滯，立意與此方仿佛，均為祛瘀生新，治虛勞因干血為患之良劑。”
談起蟲類藥來，朱老的話匣子打開之后，就會滔滔不絕。當問他何時開始研究蟲類藥，受什么啟發(fā)而開始的？他不假思索，就談到了自己的老師章次公先生。

馬京雪

               今天晚上（2019年7月28日），“一技之長空中課堂”由王紅霞主任講述 《中醫(yī)心理學》，她和大家一起繼續(xù)討論第三章“中醫(yī)心理學臨床基礎”第三節(jié)“中醫(yī)心理疾病診法與辨證”的中醫(yī)心理癥狀辨析的內(nèi)容，心理癥狀指患者自覺心理異常的痛苦感覺或醫(yī)師診察而知的患者心理異常表現(xiàn)，諸如不寐、健忘、神昏、發(fā)狂等。而引起心理癥狀的原因很多，有本身心理因素引起的，也有其他生物性和社會性因素引起的。故其辨析要點應從其產(chǎn)生原因、表現(xiàn)特點和兼癥等三方面進行。詳情，我們一起期待，王紅霞主任的講述與分享http://www.ynjkcy.com/zyxlx
                   祝賀王紅霞主任講述 《中醫(yī)心理學》成功！她和大家一起討論了“中醫(yī)心理學臨床基礎”之中，關于“中醫(yī)心理疾病診法與辨證”的相關內(nèi)容。
       心理學把很多中醫(yī)內(nèi)科學的疾病，看成是癥狀，如不寐、健忘、神昏、發(fā)狂等，這是站在心理學的角度看問題，中醫(yī)很多疾病名稱被西醫(yī)作為“癥狀”來看待，他們認為癥狀后邊還有一個具體的病灶，或者固定的病理。這是“構成論”指導下的“以有為本”。
中醫(yī)“以無為本”，而且“形神一體”，心理的痛苦，及其外在表現(xiàn)，就是內(nèi)在臟腑機能不正常的表現(xiàn)。
中醫(yī)認為“七情”的喜怒哀樂，也屬于社會性因素引起了人體的臟腑功能變化。也就是“守中不發(fā)”不是沒有七情，是含而不露；七情發(fā)出來，雖然身體不再是“和諧”狀態(tài)，但是，只要不過分，就是“和諧”所允許的范圍。因此，古人說，“中”是天下的大本；“和”是天下的大道�！爸轮泻汀钡哪康模�是為了讓人知道“天高地厚，自己的位置”，萬物因此而不亂，生生化化，永無停歇。